临床上很多事情是不能划等号的，比如心肌缺血主要表现为胸痛，不能反过来推导胸痛就是心绞痛，再比如心肌缺血经常出现心电图ST-T改变，决不能反向推导看到心电图ST-T改变就诊断心肌缺血。因此，胸痛出现时应鉴别其病因。心绞痛心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。特点为前胸阵发性、压榨性疼痛，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，劳动或情绪激动时常发生，每次发作持续3～5min，可数日1次，也可1日数次，休息或用硝酸酯制剂后消失。急性心肌梗死急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及服用硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。主动脉夹层主动脉夹层指血液通过主动脉内膜裂口，进入主动脉壁并造成正常动脉壁的分离，是最常见的主动脉疾病之一。典型的急性主动脉夹层患者往往表现为突发的、剧烈的、胸背部、撕裂样疼痛。严重的可以出现心衰、晕厥，甚至突然死亡，多数患者同时伴有难以控制的高血压。这时候如果舌下含服硝酸甘油，有可能使低血压、休克加重，破裂出血也有可能加重，因此，不宜使用。肝素、溶栓等更属于绝对禁忌。肺栓塞肺栓塞是指肺动脉及其分支被栓子阻塞，相应肺组织血流中断，肺组织发生坏死的病理改变。栓子常来源于体循环静脉系统或心脏产生的血栓。老年人长期卧床、手术后卧床、产后和创伤之后易形成静脉血栓和栓子脱落导致肺栓塞。其临床表现多种多样，主要取决于血管堵塞的多少、发生速度和心肺的基础状态，轻者堵塞2～3个肺段，可无任何症状；重者堵塞15～16个肺段，可发生休克或猝死。急性心包炎急性心包炎是由心包脏层和壁层急性炎症引起的综合征。疼痛通常局限于胸骨下或心前区，常放射到左肩、背部、颈部或上腹部，偶向下颌、左前臂和手放射。有的心包炎疼痛较明显，如急性非特异性心包炎；有的则轻微或完全无痛，如结核性和尿毒症性心包炎。这时候如果舌下含服硝酸甘油，有可能使心包积液加重甚至出现心包积血。食管自发性破裂和贲门黏膜撕裂综合征胸痛是食管自发性破裂最突出的症状，多发生在干呕或呕吐之后，颈段食管穿孔常为胸痛，中段穿孔常为上腹痛，胸腹段穿孔发生腹痛和背痛，疼痛极为剧烈甚至吗啡也不能止痛。吞咽或呼吸时疼痛加重，伴吞咽困难、呼吸困难和口渴感，由于剧烈疼痛、缺氧和失血，患者可迅速陷入休克，表现为躁动不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降。由于破裂处出血，可呕出少量鲜血。贲门黏膜撕裂综合征患者常常先有干呕或呕吐，与食管自发性破裂相比，心窝部疼痛极不明显，大多数患者仅表现为无痛性出血，但因为是动脉出血，所以出血量较大，严重时可引起休克和死亡，但也有部分病例出血很少，甚至仅在呕吐物中含有血丝或仅有黑便而无呕血。此时口服硝酸甘油也会使病情加重，不宜使用。链接：急性心梗发生前的5个征兆临床中并非所有的急性心梗发作都有先兆，但通常50%～80%的人在急性心梗发作前会有一些预警的先兆症状，一般发生先兆的时间为1～2d或更久。因此，一定要加以留意。夜间或休息时胸痛　当休息时或夜间发生心前区疼痛，则要高度怀疑心梗发作。心绞痛症状加重　既往患有心绞痛的人，若是近1个月内，心绞痛症状逐渐加重；或胸痛次数比以前频繁，胸痛的程度越来越重，胸痛的范围更大，持续时间更长，也需高度警惕心梗发作。无明显诱因的胸痛　既往虽患有心绞痛，但均能找到明显的诱发因素，如劳累、激动后等。但如今在没有明显诱因的安静状态下，也有胸痛症状出现，同时还伴大汗淋漓、呕吐、恶心等情况。突然的心慌憋闷　出现了以前从未出现过的胸闷、乏力、心慌症状，或在活动时出现心慌、气短等现象或症状加重，并有逐渐加重的趋势时，也需即刻就医。与劳累有关的其他部位疼痛　躯体疼痛的现象与劳累、激动等有关联，有可能表现为上腹痛、牙痛、下颌痛、左肩臂痛、后背痛等，要加以重视。作者：张海澄（医院心脏中心）排版：刘清华

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