（一）概述

缩窄性心包炎是指心包脏、壁层因各种原因引起炎症，纤维性渗出物沉积，并逐渐机化增厚、挛缩甚至钙化，压迫心脏和大血管根部，导致心脏舒张期充盈受限，从而引起右心房、腔静脉压增高及心排出量降低等一系列循环功能障碍。

（二）护理评估

1.健康史：缩窄性心包炎主要病因是结核性疾病，其他原因还有急性心包炎迁延不痊愈、恶性肿物、胸部纵膈放化疗、类风湿或炎性肉芽肿病等。胸外伤和心脏直视手术后有的心包积血、积液、粘连也可引起此病。

2.身体状况：起病初期症状缓慢隐匿。随着病情不断发展可出现气促、心悸、胸闷、腹胀、乏力、心功能异常、端坐呼吸。后期患者可呈慢性病容，肝脾大、面部及四肢水肿、少尿、胸腹水等。

3.相关检查：

3.1化验室检查：久病患者常有低蛋白血症，以白蛋白减少为主。有结核史的患者注意结核菌试验结果。

3.2心电图：无特异性改变。绝大多数患者S-T波改变和T波低平倒置，QRS波群低电压，并有不完全性右束支传导阻滞或房性心律失常。

3.3超声心动图：显示心包增厚、粘连、积液或钙化以及上腔心房扩大，心室腔缩小。心功能减低。

3.4X线胸片：心肺改变不明显。近半数患者有心包钙化点或弧形钙化线，部分患者有胸腔积液。

3.5CTMRI：均可见心包增厚、钙化、右心房扩大、心室受压，有助于鉴别诊断。

3.6心导管检查：心排血量低于正常，心腔各部位压力普遍增高，吸气相肺动脉平均压不下降。右房压、肺动脉压同时增高。这些心腔压力改变被认为是缩窄性心包炎的特征性改变。

4.社会心理状况：患者对自身病史、病情及手术是否了解，是否有充分准备及认识。是否担心费用及愈后情况。

（三）护理观察要点

1.术前观察心功能。缩窄性心包炎患者的心脏舒张和收缩功能均受累，因此应严密监测心率、心律、血压的变化。

2.术前应注意发现患者患缩窄性心包炎的病因。如为结核或化脓性感染而引发疾病的患者应在术前使用抗结核或抗生素治疗，同时跟踪肝功能的检测结果。

3.术前注意营养情况，防止营养不良。缩窄性心包炎会影响患者心脏舒张功能，造成体循环淤血，大量血液淤积于肝内而使肝脏负荷加重，长期会导致肝功能代谢异常、肝大、腹水、低蛋白血症等，因此术前应注意加强营养。

4.术后利用利尿剂。由于缩窄性的心包长期束缚心脏，导致心肌萎缩，易出现低心排。因此术后早期应充分利用利尿剂，避免心包剥脱后外周淤积液体大量涌入心脏，加重心脏负荷。

5.控制出入量，保证负平衡。缩窄性心包炎术后解除了心包的束缚，大量组织间液回流入体循环，增加了心脏负荷，易致急性心力衰竭。所以需要严格控制入量，适当限制液体尤其是晶体入量，且严格避免短时间内的快速补液。

6.观察患者是否有出血的发生。若患者术后带有心包纵膈引流管，应注意观察引流液的颜色及量。部分缩窄性心包炎患者伴有房颤心律，会口服华法林钠片，因此应定期检测PTINR值、注意观察有无出血。

（四）主要护理问题

1.营养失调：与肝功能受损有关。

2.心功能不全：与心脏舒张及收缩功能减低有关。

3.清理呼吸道无效：与分泌物增多、疼痛咳痰无力有关。

4.水电解质紊乱：与使用利尿药物有关。

5.出血的危险：与手术及口服华法林钠片有关。

6.潜在并发症：心律失常、低钾血症、低心排综合征、出血等。

7.疼痛：与外科手术有关。

8.有感染的危险：与手术及住院环境有关。

（五）护理措施

1.术前护理：

1.1改善心功能。严密监测心率、心律、血压的变化。心率快或心律不齐患者可小剂量使用洋地黄类药物，并观察洋地黄中毒症状和体征，一旦发现中毒需立即通知医生及时处理。

1.2加强营养。缩窄性心包炎患者术前均有不同程度的营养不良，因此应加强营养。对血浆

蛋白低、腹水明显者给予高蛋白、低盐、富含各种维生素的饮食，必要时静脉补充新鲜血、

血浆和白蛋白。

2.术后护理：

2.1呼吸道护理：保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。给予扣背体疗，指导患者做深呼吸，鼓励患者自行咳嗽、排痰，注意听诊双肺呼吸音。若患者痰液粘稠，可遵医嘱给予雾化吸入或化痰药物治疗。防止低氧血症的发生。

2.2循环系统维护：缩窄性心包炎导致心脏束缚或受压，严重影响心脏舒张及收缩功能，而术后一旦解除对心脏的束缚，心脏即发生相应变化。如，术后心脏扩大，心肌收缩乏力，易发生低心排和心力衰竭，因此应严密监测循环变化。其次，下腔静脉缩窄环消除后，肝淤血及组织水肿被大量吸收，使回心血量剧增，心脏容量负荷加重，易出现急性心力衰竭。因此应严密观测心率、心律、血压、呼吸、尿量、末梢温度、血气分析等。另外，可适当应用血管扩张剂。

2.3出入量管理，维持水电解质平衡：严格控制液体入量和灌注速度，使患者处于负平衡，容量稍欠，轻度脱水状态。防止因容量负荷过度而导致的低心排。另外，术后常规应用利尿剂，因此还需维持水电解质平衡，特别注意监测血钾含量及时补钾。

2.4营养支持：术前由于病程长，心功能差，贫血，术后应维持患者的营养需要，促进伤口愈合，可少量输入血浆、白蛋白等，术后拔管后4—6小时，可少量饮水，无恶心呕吐可进食半流质饮食，第2日进食高蛋白、低盐、高维生素饮食。

2.5预防术后并发症：

2.5.1心律失常。术后早期患者易出现各种心律失常，如，房颤、心动过速、心动过缓等。应严密监测患者心电变化，如有异常立即通知医生，根据心律失常的类型给予相应抗心律失常药物，并注意观测相应药物的不良反应。

2.5.2低心排综合征。患者于术后出现LCOS的原因有很多。常见原因为有效容量不足，限制入量，使用利尿剂均会影响血容量而出现此并发症。处理血容量不足应补液并适当加快输液速度。或遵医嘱给予多巴胺或肾上腺素等药物静脉泵入，从而提高心肌收缩力，增加心排血量。

2.5.3出血。注意引流液的颜色及量，若短时间内引流出大量鲜红色引流液（＞ml/h，持续3h以上），可考虑出血的发生，应立即通知医生。若患者口服华法林钠片，应对患者进行华法林钠片药物宣教，监测是否有出血征象，且定期监测PT及INR值。

2.5.4低钾血症。患者术后常规会应用利尿药物，因此应监测血钾值变化，防止低血钾。

2.6预防感染：观察患者切口是否有红肿渗血或分泌物等。定期监测白细胞、淋巴细胞及中性粒细胞等值。教导病人及家属如何避免感染的发生。

（六）健康指导

1.营养：加强营养，合理饮食，低盐低脂易消化饮食为主。

2.活动：劳逸结合，根据自我感觉逐渐增加运动量，以活动后无心悸、气短，自我感觉良好为宜。避免过重的体力劳动，注意预防感冒。

3.用药指导：如服用洋地黄类药物时，教会患者观察洋地黄中毒症状和体征。如出现中毒症状应立即停药，及时纠正。

4.复查：定期门诊复查，术后每3、6个月复查一次，半年后每半年复查一次