2016CIHFC方理刚心包疾病的

简介在年中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭专业委员会第一届学术年会上，医院的方理刚主治医师给我们带来了“心包疾病的诊治进展”精彩报告。

主要的心包综合征?心包炎(急性、亚急性、慢性、复发性）

?心包积液

?心包填塞

?缩窄性心包炎

?心包肿物

心包疾病方面进展l新的诊断策略

1.对心包炎和心包积液进行分类

2.挑选高危患者住院

3.决定什么时候及如何进行附加的诊断性检查

4.对急性心包炎和复发性心包炎制定了特定的诊断标准。

l采取多种影象学检查已成为共鸣

l复发性和与本身炎症性疾病相干的心包炎可能与免疫介导病发机制有关，特别在儿童。

l年龄和性别因素得到更多的证据，包括对妊娠妇女的特殊推荐。

l秋水仙碱作为心包炎首次发作或复发的一线药物，改良了医治反应，提高了减缓率和减少复发率（RCT）。

l顽固性复发性心包炎的新的医治选择

①免疫抑制医治（如azathioprine)

②IVIGs

③IL-1拮抗剂(如anakinra)

④心包切除术

l反应心包炎症的影象技术（如CMR)可以辨认初期的可逆性心包炎。

心包疾病的病因A.感染性

病毒(常见)

细菌:结核分枝杆菌(常见）

真菌(很少见)

寄生虫（非常少见）

B.非感染性

本身免疫性(常见）

肿瘤性

代谢性

外伤性和医源性

药物相干(少见)

其它(常见):淀粉样变，主动脉夹层，慢性心衰

其它(不常见）：先天性部份性和完全性心包缺如

预后不良的预测因素主要因素

①发热38度

②亚急性发作

③大量心包积液

④心包填塞

⑤最少医治1周，对阿司匹林或NSAIDs无效

次要因素

?心肌心包炎，免疫抑制剂，外伤，

口服抗凝医治

急性心包炎医治推荐l限制体力活动，至症状减缓，CRP、ECG和超声心动图正常

l阿司匹林或NSAIDs是一线医治

l秋水仙碱在阿司匹林或NSAIDs基础上的一线医治

lCRP指点医治疗程和医治反应

l小剂量糖皮质激素:不能作为一线医治。除外感染，阿司匹林/NSAID/秋水仙碱忌讳或效不佳或特殊适应证（自身免疫病）

复发性心包炎?在不典型或怀疑的患者，CRP、CT和/或CMR可以提供确切的发现以支持诊断，表现为心包水肿或造影增强的表现，提示心包炎症。

复发性心包炎的医治l限制体力活动

l针对潜伏病因的医治

l阿司匹林或NSAIDs仍是医治的主要药物

l秋水仙碱在阿司匹林或NSAIDs基础上

l三联医治:阿司匹林/NSAIDs+秋水仙碱+糖皮质激素（低-中剂量)

l糖皮质激素:特殊适应证或NSAID忌讳或不耐受或效不佳

l在复发的临界剂量时（mg/d），减量应非常缓慢

l只有无症状和CRP正常时尝试激素减量复发时激素不加量，而将阿司匹林或NSAIDs增加至最大量

糖皮质激素的减量复发性心包炎经常使用的抗炎症医治药物?非吸收性糖皮质激素的心包内使用需进一步研究

?对抗炎药物无效或不能长时间用激素者，咪唑硫嘌呤,IVIGandanakinra(IL-1β受体拮抗剂，但缺少循证医学证据

?心包切除术：药物医治失败时

心肌心包炎(myopericarditis)①急性心包炎

②心肌损伤标记物升高(troponinIorT,CK-MB)

③超声或核磁上无新产生的局灶性或弥漫性左室功能伤害

CAG除外ACS

CMR证实心肌伤害，除外缺血性心肌坏死

心包心肌炎（perimyocarditis）①超声或核磁上新产生的局灶性或弥漫性左室功能减低

②心肌损伤标记物升高(troponinIorT,CK-MB)

③急性心包炎临床标准

CMR推荐来证实心肌受累和除外缺血性心肌坏死

心包增强

心外膜下和心肌中层增强

心包积液病因特发性（近50%），发达国家

癌症(10–25%),

感染(15–30%),

医源性(15–20%)

结缔组织病(5–15%)

结核(60%),发展中国家

心包积液的分类心包积液诊断推荐l经胸超声心动图

l胸片

l炎症标记物，如CRP

lCT或CMR：包裹性心包积液，心包增厚和肿物，胸部疾病

心包积液的主要分析心包积液的医治l心包积液的高危患者住院（危险因素同心包炎）

l推荐针对心包积液的病因医治

l心包积液与系统性炎症有关时，推荐阿司匹林/NSAIDs/秋水仙碱和心包炎的医治

l心包穿刺或心脏外科手术：心包填塞或药物医治无效的症状性中-大量心包积液，怀疑细菌性或肿瘤性

心包积液分类和处理的简单流程

心包填塞的病因常见病因

心包炎

结核

医源性（参与操作相干，心脏手术后）

外伤

肿瘤

不常见病因

胶原血管病（SLE,类风湿性关节炎，硬皮病）

放射相干

心肌梗死后

尿毒症

主动脉夹层

细菌性感染

心包积气

心包填塞诊断和处理推荐l超声心动图是一线检查

l紧急心包穿刺或心脏外科

l进行准确临床评估，包括心脏超声，以决定心包穿刺的时机

l忌讳血管扩大剂和利尿剂

缩窄性心包炎诊断推荐l经胸超声心动图

l胸片（前后位，侧位）

l炎症标记物，如CRP

lCT和/或CMR：为二线检查，显示心包钙化（CT），增厚，心包受累程度、范围。

l心脏导管，无创检查不能确诊时

肘静脉压

缩窄性心包炎与限制性心肌病的主要鉴别点

M型：室间隔运动随呼吸变化typicalCP

心脏变形，双房大，房室沟心包钙化

缩窄性心包炎，多普勒血流频谱

组织多普勒e’

缩窄性心包炎

类风关，缩窄心脏变形，包裹性心包积液

主要缩窄性心包综合征的定义和医治缩窄性心包炎的医治推荐l慢性CP的主要医治心包切除

l对特异性心包炎（结核）应药物医治预防缩窄进展

l经验性抗炎医治：1过性缩窄或新诊断的缩窄伴心包炎症共存证据（CRP升高或CT/CMR示心包增强）

心包疾病诊断的无创影象比较

心包疾病诊断的无创影象比较

心脏核磁

SSFPgradient-echowhitebloodcineimagesinmodifiedfour-chamberview

Black-bloodfastSEsequencewithoutfatsuppression

cine(SSFP)CMR，nonspecificoverallthickeningofthepericardium(black

arrow)

oncontrast-enhancedCTenhancementofbothouter

parietalandinnerviscerallayersofthepericardiumduetoinflammation(whitearrow)withinterposedmildeffusion.

CT（非增强）NongatedunenhancedcardiacCTdemonstratesonlyminimalthickeningofthepericardiumupto3mmbutpresenceoflinearpericardialcalcification(whitearrows)overtherightandleftatrioventriculargroovessuggestiveofpriorpericardialprocess.

增厚的心包，胸水缩窄的症状

1个月激素医治后，心包厚度正常

?CMRwithintensedelayedenhancement(redarrows)ofthepericardium(left).

?After6weeksofprednisoherapy,thedelayedenhancementwasreduced(right).

超声心动图

对心包厚度辨认不是优势

cardiactamponadeandpulsusparadoxus

心包疾病诊断推荐的一般流程

l首次诊断评估推荐

-听诊

-ECG

-TTE

-CXR

-炎症标记物（ESR，CRP），WBC及分类），肝肾功能，甲状腺功能，心肌损伤标记物（肌钙蛋白，CK）

l寻觅心包炎可辨认和特殊医治的病因的独立预测因素（包括细菌性，肿瘤性，系统性炎症性疾病）。主要因素包括发热38度，亚急性进程（症状超过几天或几周）,大量心包积液,心包填塞,对阿司匹林或NSAIDs无效)。

lCT和/或CMR为心包炎的第二层次检查

l心包穿刺或外科引流适用于心包填塞、怀疑细菌性和肿瘤性心包炎

l根据临床表现，对高危者进一步检查

怀疑结核性心包炎和积液评估的步进式方案缩窄性结核性心包炎的处理推荐l标准抗结核医治6个月

l抗结核医治周后患者状态未改良或恶化，推荐心包切除

展望和未解决的问题随机对比实验尚少

(1)复发性心包炎的病理生理和危险因素。什么是真正的“特发性复发性心包炎”?

(2)除秋水仙碱，如何避免心包炎?

(3)药物减量对心包炎患者是不是有益?

(4)心包疾病患者最好的医治疗程?

(5)能否取得对顽固性复发性心包炎新的和个体化医治，是不是有益？

(6)运动限制对急性和复发性心包炎是不是真正需要?

(7)心包内纤维蛋白溶解药物对渗出性心包炎真正安全和有效吗？什么时候使用？

(8)何种干预下降抗结核医治结核性心包炎患者的高死亡率?

(9)心肌心包炎实际是什么？

(10)心肌心包炎的长时间预后？

(11)孤立性心包积液的病因和病理生理？什么是特发性心包积液？

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