右心衰竭

一、有心衰竭的定义和病因

右心衰竭是指任何原因引起的有心室收缩和（或）舒张功能障碍，不足以提供机体所需要的心输出量时所出现的临床综合征。右心衰竭的诊断至少具备2个特征：与右心衰竭一致的症状与体征；右侧心脏结构和（或）功能异常，或有右侧心内压增加的客观依据。各种心血管疾病引起的左心衰竭均可发生有心衰竭。有心衰竭是左心衰竭不良预后的独立预测因素。有心衰竭病因不同、个体遗传背景不同，预后存在差异。

二、有心衰竭的诊断

右心衰竭诊断标准如下：(1)存在可能导致右心衰竭的病因。其中最重要的是存在左心衰竭、肺动脉高压（包括COPD所致）、右室心肌病变[包括有心室梗死，限制性病变和致心律失常性右室心肌病(ARVC)等]、右侧瓣膜病变，以及某些先天性心脏病。(2)存在有心衰竭的症状和体征。主要由于体循环静脉淤血和右心排血量减少。症状主要有活动耐量下降，乏力以及呼吸困难。体征主要包括颈静脉压增高的征象，肝脏增大，中心性水肿（如胸腔积液、腹水、心包积液）和外周水肿，以及这些体征的组合。(3)存在有心结构和（或）功能异常和心腔内压力增高的客观证据。主要来自影像学检查，包括超声心动图、核素、磁共振等。右心导管可提供心腔内压力增高和功能异常的证据。

三、右心衰竭的治疗

1．治疗原则：首先应考虑积极治疗导致右心衰竭的原发疾病，减轻右心的前、后负荷及增强心肌收缩力，维持窦性节律、房室正常顺序和间期，以及左、右心室收缩同步。

2．一般治疗：去除诱发因素：常见诱因有感染、发热、劳累、情绪激动、妊娠或分娩、长时间乘飞机或高原旅行等。氧疗：可以改善全身重要脏器的缺氧，降低肺动脉阻力，减轻心脏负荷。血氧饱和度低于90%的患者建议常规氧疗。肺心病患者动脉血氧分压小于60mmHg时，每天要持续15h以上的低流量氧疗，维持动脉血氧分压在60mmHg以上。其他包括调整生活方式、心理与精神治疗、康复和健康教育。

3．左心衰竭合并右心衰竭：大多为慢性病程，即先有左心衰竭，随后出现右心衰竭，但也有部分情况是左、右心同时受损。右心衰竭加重时呼吸困难会减轻，血压易偏低。基本治疗原则可以遵循左心衰竭治疗的相关指南，但需要更加重视容量的平衡管理，保持恰当的前负荷是必要的。磷酸二酯酶-5抑制剂可能有益，但缺少充分的临床证据，仅适用于平均动脉压(MAP)25mmHg，肺动脉舒张压PCWP5mmHg的反应性肺动脉高压患者。避免应用内皮素受体拮抗剂和类前列环素。一旦发生右心衰竭，单独的左心辅助可能加重右心的负荷，此时建议使用双心室辅助来挽救患者的生命。

4．肺动脉高压伴发有心衰竭的治疗：(1)对利尿效果不佳的患者，可以考虑短期应用正性肌力药物，如多巴酚丁胺2-5μg·kg-1·min-1，或磷酸二酯酶抑制剂米力农。(2)避免应用非选择性血管扩张剂，如硝普钠、硝酸酯类、肼苯哒嗪、酚妥拉明。(3)选择性肺血管扩张剂的应用：肺动脉高压的靶向治疗药物可以降低肺动脉压力，但缺乏大样本临床试验评估。

5．急性肺血栓栓塞症：高危肺血栓栓塞症所致急性右心衰竭和低心排量是死亡的主要原因，因此呼吸和循环支持治疗尤其重要。(1)出现低氧血症(Pa-65mmHg)，尤其右心排血量降低者，应予持续吸氧。(2)溶栓和（或）抗凝治疗：心原性休克和（或）持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，首选溶栓治疗。伴有急性右心衰竭的中危患者不推荐常规溶栓治疗。(3)急性肺血栓栓塞症伴心原性休克患者不推荐大量补液，低心排血量伴血压正常时可谨慎补液。

6．肺部疾病：各种类型的肺部疾病随着病情的进展均可通过缺氧、内皮损伤、局部血栓形成以及炎症机制导致肺动脉高压，最后导致右心衰竭，即慢性肺原性心脏病。治疗包括(1)积极治疗原发病。(2)改善右心功能：使用利尿剂要谨慎，快速和大剂量弊多利少。强心苷易发生心律失常和其他毒副作用，需在积极抗感染和利尿治疗的基础上考虑。此外，可采用合理的抗凝治疗。

7．右心瓣膜病：常见引起右心衰竭的右心瓣膜病变类型为三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣关闭不全和肺动脉瓣狭窄。治疗包括：基础疾病的治疗；防止过度利尿造成的心排血量减少；器质性瓣膜疾病的治疗应遵循相关指南。

8．急性有心室MI:右心室MI导致右心衰竭典型的临床表现为低血压、颈静脉显著充盈、双肺呼吸音清晰的三联征。治疗原则包括：积极行冠状动脉血运重建；慎用或避免使用利尿剂、血管扩张剂、吗啡；优化右心室前、后负荷；没有左心衰竭和肺水肿，首先扩容治疗，快速补液直至右心房压升高而心输出量不增加，或PCWP≥18mmHg；扩容后仍有低血压者，建议使用正性肌力药物；对顽固性低血压者，IABP可增加右冠状动脉灌注和改善右心室收缩功能。

9．心肌病与有心衰竭：常见可累及右心系统并导致右心衰竭的心肌病主要包括ARVC和限制型心肌病(RCM)。ARVC治疗的主要目的是减少心律失常猝死的风险，其次是治疗心律失常和有心衰竭。ARVC发生右心衰竭时应该遵循右心衰竭的一般治疗原则，如存在难治性心衰和室性快速性心律失常，应考虑心脏移植。

10．器械治疗与右心衰竭：主要见于心脏起搏器和ICD置人。机制为：(1)右心室心尖部起搏导致异常的激动顺序，心脏运动不同步。(2)由于右心室导线造成三尖瓣损伤，引起严重三尖瓣关闭不全，从而导致右心衰竭。右室心尖部起搏导致激动异常发生的有心衰竭，如药物治疗效果不佳，可行起搏器升级治疗，即CRT。导线所致三尖瓣关闭不全的右心衰竭，其临床治疗目前尚无统一建议，应个体化。

心衰的整体治疗

一、运动训练

心衰患者应规律的进行有氧运动，以改善心功能和症状（I类，A级）。一些研究和荟萃分析显示，运动训练和体育锻炼可改善运动耐力、提高健康相关的生活质量和降低心衰住院率。HF-ACTION试验表明，运动训练对相对年轻、NYHAⅡ~Ⅲ级、LVEF≤35%的稳定性心衰患者是有益和安全的，但病死率未见显著降低。

临床稳定的心衰患者进行心脏康复治疗是有益的(Ⅱa类，B级)。心脏康复治疗包括专门为心衰患者设计的以运动为基础的康复治疗计划，要有仔细的监察，以保证患者病情稳定，安全进行，预防和及时处理可能发生的情况，如未控制的高血压、伴快速心室率的房颤等。

二、多学科管理方案

多学科治疗计划是将心脏专科医师、心理、营养、运动、康复师、基层医生（城市社区和农村基层医疗机构）、护士、患者及其家人的共同努力结合在一起，对患者进行整体（包括身心、运动、营养、社会和精神方面）治疗，以显著提高防治效果，改善预后。应建立这样的项目并鼓励心衰患者加入，以降低心衰住院风险（I类，A级）。

三、姑息治疗

需采取姑息性治疗的患者包括：(1)频繁住院或经优化治疗后仍有严重失代偿发作，又不能进行心脏移植和机械循环辅助支持的患者；(2)NYHAⅣb级，心衰症状导致长期生活质量下降的患者；(3)有心原性恶病质或低白蛋白血症，日常生活大部分活动无法独立完成的患者；(4)临床判断已接近生命终点的患者。

姑息治疗内容包括：经常评估患者生理、心理以及精神方面的需要，着重于缓解心衰和其他并存疾病的症状，进一步的治疗计划包括适时停止ICD功能，考虑死亡和复苏处理

取向，旨在让患者充分得到临终关怀，有尊严地、无痛苦和安详地走向生命的终点。

心衰的随访管理

随访监测便于对患者及其护理人员进行继续教育，加强患者与心衰团队之间的沟通，从而早期发现并发症，包括焦虑和抑郁，早期干预以减少再住院率，便于根据患者临床情况变化及时调整药物治疗，提高患者的生活质量。

一、一般性随访

每1-2个月1次，内容包括：(1)了解患者的基本状况：日常生活和运动能力（I类，C级），容量负荷及体质量变化（I类，C级），饮酒、膳食和钠摄人状况（I类，C级），以及药物应用的剂量、依从性和不良反应。(2)体检：评估肺部罗音、水肿程度、心率和节律等。

二、重点随访

每3-6个月1次，除一般性随访中的内容外，应做心电图、生化检查、BNP/NT-proBNP检测，必要时做胸部X线和超声心动图检查。对于临床状况发生变化、经历了临床事件、接受可能显著影响心功能的其他治疗者，宜重复检查LVEF，评估心脏重构的严重程度（Ⅱa类，C级）。

三、动态监测

主要包括临床评估和利钠肽检测。临床评估除上述各种常规方法外，国外还推出了远程监测（如置人装置监测胸内阻抗反应）和电话支持系统等，但还缺乏患者获益的可靠证据。

利钠肽监测和指导治疗：利钠肽的动态监测在降低心衰患者住院率和病死率中的意义尚不明确。急性心衰患者治疗后较基线值降幅≥30%，提示治疗可能有效。病情已稳定的患者，如利钠肽仍然明显增高，应继续随访和加强治疗。应指出的是，不应单纯依靠利钠肽，临床评估还是主要的，根据病情作出综合性评价最为重要。

四、患者及家庭成员教育

住院期间或出院前应对患者及其家庭成员进行心衰相关教育，使其出院后顺利过渡到家庭护理。主要内容应涵盖：运动量、饮食及液体摄人量、出院用药、随访安排、体质量监测、出现心衰恶化的应对措施、心衰风险评估及预后、生活质量评估、家庭成员进行心肺复苏训练、寻求社会支持、心衰的护理等。强调坚持服用有临床研究证据、能改善预后药物的重要性，依从医嘱及加强随访可使患者获益。(1)让患者了解心衰的基本症状和体征，知晓心衰加重的临床表现，如疲乏加重、运动耐力降低、静息心率增加≥15~20次/min活动后气急加重、水肿（尤其下肢）再现或加重、体质量增加等。(2)掌握自我调整基本治疗药物的方法：①出现心衰加重征兆，应增加利尿剂剂量；②根据心率和血压调整β受体阻滞剂、ACEI和（或）ARB、利尿剂等的剂量。(3)知晓应避免的情况：①过度劳累和体力活动、情绪激动和精神紧张等应激状态；②感冒、呼吸道及其他各种感染；③不依从医嘱，擅自停药、减量；④饮食不当，如食物偏咸等；⑤未经专科医生同意，擅自加用其他药物，如非甾体类抗炎药、激素、抗心律失常药物等。(4)知道需要就诊的病情变化等。