心内空间

急性心衰单元研究的进展

作者：徐峰程凯吕瑞娟边圆张运陈玉国

文章来源：中华医学杂志,,95(37)

心力衰竭(心衰)具有发病率高、死亡率高、花费高的特点。美国的数据显示，20岁以上人群中心衰已超过万，45岁以上人群中每年新增心衰82.5万，病死5.8万，花费亿美元[1]。未来形势将更加严峻，美国心脏协会(AHA)预测，从至年，心衰的发病率将会增加46%，18岁以上人群中心衰患者将超过万[2]。随着生活方式改变、人口老龄化以及心肌梗死等心衰病因发病率的升高，我国同样面临着心衰带来的巨大负担。目前，我国心衰患者万，35～74岁人群中心衰的发病率为0.9%[3]。心衰目前已经成为一个全球性的慢性病重要负担。

尽管心衰的各种诊疗技术不断进步，心衰患者的再入院率、病死率和花费仍居高不下。为了解决这些问题，不能仅仅依赖单个诊疗技术的进步，还需促进现有各种诊疗技术的优点充分发挥、因地制宜、资源整合、优势互补以及合理及时的使用。因此，各国都在探索新的策略和模式，急性心衰单元(AHFU)这一管理模式应运而生。AHFU是为急性失代偿心衰和慢性心衰急性发作(急性心衰)患者提供短期重症救治、监护和积极管理环境的一种新型医疗管理模式，是在现有药物和手术治疗手段基础上，通过优化资源配置、规范救治流程等这类系统化、标准化管理方式，进一步促进急性心衰的救治，改善预后[4]。

一、AHFU的发展建立独立的心衰管理机构的思想最早在瑞典提出[5]。年，第一家独立心衰管理机构––心衰门诊在瑞典成立，20世纪90年代末期已经普及到2/3医院[6]。随后，针对慢性心衰或急性心衰救治管理，不同模式、不同名称(心衰门诊、心衰单元、心衰观察单元、心衰中心)的独立心衰管理机构相继在欧美各个国家成立。年欧洲心脏病学会(ESC)发布的心衰指南指出，心衰管理机构有助于提高心衰患者生存质量，减少再入院率和花费(证据级别B级)[7]；年的更新中明确指出，专业心衰管理机构可以改善心衰患者症状，减少再入院率(推荐等级Ⅰ级，证据级别A级)，减少死亡率(推荐等级Ⅱa级，证据级别B级)[8]。

年荷兰的数据显示，至少60%的欧洲国家拥有心衰管理机构，其中瑞典、挪威、丹麦、荷兰、苏格兰等7医院心衰管理机构普及程度超过30%[9]。年ESC心衰指南总结了各国心衰管理机构的建设经验，肯定了其在急慢性心衰患者救治中的巨大作用，对心衰管理机构的建设提出了指导性意见[10]。

目前，我国心衰门诊、心衰重症监护室(中心)工作已在医院等多家医院成立并开展，并在心衰患者持续治疗、管理中发挥了一定作用。但专门针对急性心衰的AHFU在我国起步较晚，形势不容乐观，医院、医院医院急诊科开展了初步探索，尚难以应对目前我国急性心衰发病率不断升高的严峻形势。

二、AHFU的建设从年第一家独立心衰管理机构建设到现在，AHFU在欧美等发达国家已逐渐发展起来，但尚无统一的AHFU建设标准。因为各个国家甚至地区之间的经济水平、医疗体系、政策不同，AHFU的建设理念也各有差异[6,11,12,13,14,15,16]。ESC心衰指南指出要根据当地情况、资源以及服务的目标人群选择适合的模式[8]。

1职责AHFU不是一种疗法，而是一种新型的医疗管理模式。一个成熟的AHFU应具有以下职责：

(1)救死扶伤：为急性心衰患者提供标准的诊断、治疗和健康教育，提高患者生存质量。

(2)不断优化：定期对AHFU工作人员进行培训、考核，并对AHFU工作流程进行评估，持续改进和优化。

(3)开展学术研究：多中心联合调研，在此基础上开展大规模临床研究和基础研究，并实践转化医学。

(4)争取政策保障和医疗保险机构支持：年，美国医疗保险和医疗补助中心决定将心衰观察单元列为院外环境，避免了30d内再入院罚金[4]，保障了患者的利益，同时也为AHFU取得了发展契机。

2模式AHFU的建设有不同的模式。可以是急诊科内部的特定区域或者毗邻急诊科和胸痛中心的独立病房，也可以是无固定区域的虚拟心衰单元[13,14,15,16,17]。建于急诊科内部或者毗邻急诊科和胸痛中心便于共享医疗设备和医护人员，并缩短转运时间。虚拟心衰单元则不必设立独立固定的病房，而是将观察室或普通病房中的符合条件的患者划分到虚拟心衰单元中，采用标准化的医护诊疗规范对患者进行管理[13,14,15,16,17]。

虚拟心衰单元优点在于可以节省人员和空间，但缺点也是显而易见的，独立心衰单元有更合理的空间布局、硬件设施，更有利于工作开展，而虚拟心衰单元由于空间和设备的限制，医护人员需兼顾其他工作，在一定程度上影响了医护人员的工作效率，增加了工作难度。

3组织架构心衰患者多为老年人，多同时伴有糖尿病、慢性肺疾病、肾功能不全等多个系统的疾病[18]，患者急性心衰发作时往往到急诊而非普通门诊就诊，且病情危重、进展快、救治不及时易导致死亡，因此，AHFU应由急诊科牵头，心血管内外科、呼吸科、ICU等多学科共同参与[14,17,19]。所有医护人员均应该接受急诊医学和心血管病学专业知识培训[10]，充分了解AHFU的意义、目标和工作流程，掌握相关医疗技术，并定期进行考核。以往的研究显示，结合实际情况，护患比一般以1∶4或1∶5为适宜[13,17]。

三、AHFU的管理AHFU不仅仅是简单地划分出一个区域，必须要有一整套管理框架。美国克里夫兰医学中心制定了系统的急性心衰观察单元管理规范，包括急性心衰患者的纳入和排除标准、急诊处理和出院标准。研究发现，经AHFU管理，急性心衰患者出院90d内，急诊再就诊率减少56%，再入院率减少66%，病死率由4%降到1%[20]。AHFU的管理应因地制宜，须根据当地经济、政策、医疗体系和心衰单元的建设模式制定。

1急性心衰的筛选多数急性心衰患者最先就诊于急诊科，急诊科医师对急性心衰的识别、评估有助于早期诊断和及时处理。然而，心衰的症状和体征常不具有特异性，心衰的诊断尤其是早期诊断仍很困难[10]。有研究表明，急性心衰临床诊断的准确率为80%[21]。近年来国外学者提出，临床诊断结合床旁测定N末端B型利钠肽原(NT–proBNP)可以将急性心衰诊断准确率提高至99%[22]。

2服务人群首先要明确AHFU服务的目标人群是特定类型的急性心衰患者还是所有急性心衰患者。广义上的或者虚拟的AHFU，可以把所有急性心衰患者作为目标人群[14]；而急性心衰观察单元，多设于急诊科内部，主要是为轻–中度急性心衰患者提供短期治疗[4,13,17,23]；高级心衰单元或设于重症监护室的心衰单元，则以重度心衰患者为服务人群，可以提供更专业和更高级的治疗手段[15]；对于终末期心衰患者，日本提供了一种AHFU医院合作，医护人员与患者家属共同参与的临终关怀模式[24]。

有数据显示，急诊科约80%的急性心衰患者被收入院治疗，住院的急性心衰患者中80%来自急诊科[25,26]，因此，急诊科在减少急性心衰患者的入院率和再入院率中起到关键作用。研究发现，无高危因素的急性心衰患者经过急诊短期治疗和观察之后，可以直接出院[27]，这部分患者的比例可能高达50%[28]。对收入急性心衰观察单元的患者，采用快速处理的原则，可以有效减少住院时间，提高床位利用率[29]。

但是在患者的选择上要十分慎重，为了使患者得到及时、有效的救治，需要有效的纳入、排除标准。为此制定了系统的急性心衰患者纳入、排除标准[4,23]。急性心衰患者往往需要快速分诊和处理，尤其是高危患者，瑞典的研究提出并验证了一个简单有效的分诊标准。研究发现，在80岁以下的心功能Ⅲ～Ⅳ级(NYHA分级)急性心衰患者中，病死率与合并危险因素的个数密切相关，合并2、3、5个危险因素的患者1年病死率分别是合并1个危险因素的1.4、2.3、4.07倍。

因此提出，在这部分患者中，合并多个危险因素者应该被收入高级心衰单元[30]。因此，AHFU应根据定位明确服务人群，并制定量化的患者纳入、排除标准，尤其对于急性心衰观察单元，应在排除高危因素后再收入观察单元，以免贻误治疗时机。

3AHFU的工作内容尽管AHFU的模式多样，但是工作内容有很多相似之处。AHFU的主要工作内容包括密切监护、明确诊断、药物治疗及心理干预、患者及家属教育、随访调查、提供电话咨询等方面[4,9,10,13]。急性心衰患者尤其是初次诊断心衰的患者应进一步完善相关检查，明确诊断，超声心动图、磁共振检查及各种生物学标志物有助于明确诊断[31,32,33,34,35,36]。具体治疗方案的制定应参考心衰指南，病情复杂的患者尤其是老年人，提倡多学科共同参与。

在欧洲，98%的心衰管理机构都将患者及家属的教育作为重要工作内容[9]，教育的知识主要包括心衰疾病、饮食生活习惯，药物及不良反应、急性失代偿心衰发作的表现、获得医疗救治的途径。研究证实，患者教育可以有效地降低再入院率和住院花费[10,37,38,39]。患者出院前应根据治疗方案及阶段制定随访计划，以便提高医嘱顺从性，及时调整治疗方案。对于出院患者提供电话咨询，可以减少不必要的就诊和医疗风险。

4AHFU在心衰救治中的价值在AHFU诞生初期，关于其在急性心衰患者救治中的作用大小尚有争论[40,41]。在瑞典，很多心衰管理机构采用了护士主导的模式，这种模式下，护士被赋予更改医嘱的权利，护士可以调整药物剂量甚至停药[6]。这种模式存在一定的风险，尤其对于中到重度的老年患者[40]，而且该模式对护士的资质及患者纳入标准要求很高，并不适合所有国家。而将以护士主导的模式改为医生指导下多学科共同参与的模式，对急性心衰患者来说可能更有利[10,19]。因此，在AHFU的建设之初，就应该综合考虑各方因素，只有接地气的AHFU才能真正发挥作用，否则可能会适得其反。

随着经验积累和不断的改进，AHFU在欧美已经发展成为一个较为成熟的医疗管理模式，多个国家已经开展了多项临床研究，证实了AHFU在降低急性心衰患者的入院率、再入院率、死亡率和花费中的作用。ESC心衰指南提出建设独立心衰管理机构的建议之后，依照指南建议，医院成立了AHFU，医院在成立AHFU前后共10年的急性心衰患者救治状况，研究结果表明心衰相关住院率由年的21.7%减少到年的15.6%，而在建立AHFU前的5年间心衰相关住院率恒定在34.3%；心衰患者的住院病死率则由年的9.3%减少到年的5.1%[14]。

在AHFU的经济性上，美国的一项回顾性研究表明，–年心衰单元组和对照组的平均医疗花费分别为美元和美元[42]，心衰单元组的花费比对照组减少了31.44%。AHFU因为拥有经过培训的专业医护人员，其在心衰的诊断上与病房相比也有明显优势，前者和后者的诊断准确率分别为86%和67.7%[43]。AHFU这一管理模式还在不断发展和改进，未来必将在急性心衰患者救治上发挥更大作用。

综上所述，AHFU作为急性心衰的一种新型管理模式，是在药物和手术等技术手段基础上，通过资源整合、流程优化等手段，改进急性心衰的诊治效果。研究也证实，该模式对促进急性心衰合理分诊、及时救治、降低入院率和再入院率、减少花费及改善预后发挥了显著作用。我国在AHFU的建设上起步较晚，而国外的AHFU模式多样，尚无统一建设标准。并且，我国在卫生政策、医疗卫生体系、医疗资源分布、病患分布及就医习惯等各个方面与欧美国家存在着显著差异。因此，在AHFU的建设上，我们应结合我国具体国情，探索具有中国特色的AHFU建设标准，进一步提升我国急性心衰患者的救治水平，改善预后，降低费用，造福病患，惠及民生。

中华医学杂志

长按上方







































白癜风治疗与护理
白殿疯图片


转载请注明:http://www.fvosw.com//mjccjc/5451.html