第天

培恩青年疼痛医生学习之

《临床诊疗指南》

疼痛学分册

上一本书《疼痛诊疗学》已经讲完了，我们开始一本新的书——《临床诊疗指南》疼痛学分册。关于这本书我们筛选略过了与《疼痛诊疗学》重复的部分，从第二章开始我们的学习。

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第五章胸背部疼痛

第二节急性心包炎引起的胸痛

概述

急性心包炎可因感染、结缔组织异常、代谢异常、损伤、心肌梗死或某些药物引起，或为非特异性。男性多于女性，成人多于儿童。尸检发生率为2%～6%，临床诊断率约为1/住院患者。

临床表现

（一）胸痛

常常是急性心包炎患者的主要症状，可在全身疾病的病程中发生胸痛。常位于胸前或胸骨后，偶尔疼痛位于上腹部酷似“急腹症”，为钝痛或尖锐痛，并向颈部、斜方肌区或肩部放射。疼痛程度轻重不等，在胸部活动、咳嗽和探吸气时加重，坐起和前倾时减轻或缓解。

（二）其他症状

呼吸急促，呼吸困难；发热、干咳、寒战和乏力常见。

（三）心包摩擦音

间歇出现且时间短暂，性质也可在每次查体时发生变化，是最重要的体征。多为二相（收缩期和舒张期），有时仅出现于收缩期，但仅在舒张期闻及则较少见。

（四）心包积液

量大时出现心浊音界扩大、心音低沉。

（五）心电图

系列心电图变化对急性心包炎的诊断有很大帮助，大多发生在胸痛后数小时或数天内。急性心包炎的系列心电图中的异常的ST、T改变分四个阶段：

1．阶段Ⅰ

伴随胸痛发作时的心电图改变，对急性心包炎有实际诊断价值，表现为ST段抬高，凹面向上（除aVR和V1外）。无对应ST段压低，在ST段抬高导联中的T波通常是直立的。

2．阶段Ⅱ

发生在起病的数天后，表现为ST段回落至基线并伴T波的平坦，ST段的变化通常发生在T波倒置前。

3．阶段Ⅲ

T波倒置，不伴有R波消失或出现Q波。

4．阶段Ⅳ

可以发生在病程的数周或数月之后，为倒置的T波恢复至正常。

（六）超声心动图

为安全、迅速、无创的检查方法，对识别心包积液有高效的敏感性和特异性。

（七）X线胸片

对无并发症的急性心包炎的诊断价值不大，如合并大量心包积液，可显示心影扩大和外形改变。约1／4的心包炎患者出现左侧胸腔积液，可为继发于结核或恶性肿瘤等提供诊断线索。

诊断要点

1．急性心包炎根据病史中有胸痛，有特征性EKG变化及心包摩擦音可作做出诊断。

2．系列X线检查有助于急性心包炎时心包积液的诊断。

3．UCG是诊断急性心包炎心包积液的最好方法，只有纤维素性心包炎时，UCG可能是正常的。

4．血液检查包括血常规、血沉、小肌酶、血培养、TB皮肤试验、血清肌酐、抗链“O”、抗核抗体、HIV感染试验、柯萨奇病毒，流感病毒和埃可病毒中和抗体测定、TSH、T3和T4等化验有助于对急性特异性心包炎的诊断。

治疗方案及原则

1．明确病因进行特效治疗。

2．卧床休息直至胸痛与体温消退。

3．心包炎的胸痛常对非甾体抗炎药物治疗有效，阿司匹林mg，每3或4小时一次，或消炎痛25～50mg，每天4次。

4．胸痛严重且对上述治疗48小时内无效时应用皮质类激素，泼尼松60～80mg/d，分次服用。

5．抗生素只有在证实是化脓性心包炎时应用。

6．禁用抗凝剂，如因有人工机械瓣必须长期抗凝，则推荐静脉肝素，同时定期复查UCG观察心包渗液的变化。

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