现在因为有了“百度医生”，家属并不是对疾病一无所知，但有时候一知半解的状态反倒更危险，只知其一不知其二，给医患之间的沟通带来了许多尴尬，这就需要家属把不知道的“其二”也掌握了，这样才不会产生误解。

在神经内科，许多家属来了，总是非常着急地催促：“大夫，他脑血栓了，你赶紧给溶栓呀！”似乎很专业的样子。

有的患者已经脑梗一周了让给他溶栓。有的患者认为给他输注的一些活血化瘀的中成药就是溶栓.....

今天就来说说：什么是静脉溶栓？什么情况是不能溶栓的？也就是溶栓的排除标准。

最常用的静脉溶栓药物

阿替普酶（rt-PA）

重组组织型纤溶酶原激活剂

是美国FDA于年第一个被批准的用于缺血性卒中超早期时间窗治疗的溶栓药。也是现在最常用的。另外还有尿激酶、链激酶等等。

静脉应用阿替普酶（0.9mg/kg；最大剂量90mg）建议应用于缺血性脑卒中发病3小时内的选择过的患者。

对于3-4.5小时的患者也可以应用，但有附加排除标准：稍后为您揭晓。

所有的缺血性卒中都能溶栓吗？

当然不是！选择过的患者才能溶栓

哪些情况下不建议溶栓？

1.发病时间

时间就是大脑，来晚了就没有溶栓机会了。

3小时内是标准时间窗，3-4.5小时也在时间窗内。

那从什么时间开始计算呢?

如果当时突然出现症状时被自己或他人看见了，那这个时间就是发病时间。

但许多人是睡觉醒来发现已经出现偏瘫等症状了，这种情况下，发病时间为最后已知正常的时间，也就是自己或他人发现的最后正常的时间。

2.年龄

年龄太小的，小于18岁，获益和风险不清楚，所以不建议溶栓。

年龄太大，大于80岁，可以溶栓，但预后相对不良，死亡率高，症状性脑出血风险高，但在发病3小时内仍能获益。

3.严重程度：NIHSS评分（从0分到42分）。

分数越高，病情越严重。

过于严重或过于不严重慎重溶栓。

评分大于25的重症患者，会增加出血风险，但也能获益，为相对排除标准。年新版FDA说明书已经删除了关于卒中的严重程度的警告。

轻型致残性卒中溶栓能获益。

迅速好转的卒中，若剩下的损害是非致残性的为溶栓相对排除标准，也可以考虑溶栓，但应进一步权衡利弊。

症状改善的中-严重缺血性卒中，若仍遗留中度损害或潜在残疾的可能性，可以考虑溶栓。

4.三个月内有卒中史。

也就是说在3个月内曾患有脑血管病的不建议再溶栓。

5.发病时癫痫发作。

若是癫痫发作后神经功能损害的表现不能溶栓。如果证据提示残留缺损继发于卒中，而不是发作后现象可以溶栓。

6.有出血风险的不能溶栓。

血小板小于/mm3。

在48小时内使用肝素导致APTT异常升高。

正在应用抗凝药伴INR大于1.7或PT大于15秒。

正在应用直接凝血酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂伴敏感实验室检测升高。

存在已知或急性出血素质或凝血功能障碍的患者。

存在凝血功能障碍的其他可能病因：肝硬化、终末期肾病、血液恶性肿瘤、维生素K缺乏症、脓毒症、抗心磷脂抗体综合征、先天性疾病。

7.先前有颅内出血史。

脑微出血（CMBs）患者可以溶栓，但颅内出血溶栓是有害的。

8.血压明显升高。

收缩压大于mmHg，或舒张压大于mmHg。相对排除标准。

9.血糖。

小于50mg/dl（2.7mmol/l）或大于mg/dl（22.2mmol/l）。

低血糖和高血糖可出现类卒中，非血管病不适合溶栓。

若血糖大于mg/dl，后来逐渐正常的急性缺血性卒中可以溶栓。

10.CT上有急性颅内出血的（绝对禁忌）。

急性颅内出血包括：脑出血、蛛网膜下腔出血、脑室内出血、硬膜下血肿、硬膜外出血、急性脑梗死出血性转化。

11.妊娠和产后。

相对排除标准，权衡利弊后，若潜在获益大于潜在风险可以溶栓。

12.十四天内重大外科手术史。

FDA说明书作为使用阿替普酶的一个警告。

年AHA/ASA指南是相对排除标准。

13.十四天内严重创伤和三个月内严重头外伤。

年AHA/ASA指南：明显的头部外伤（前3个月内）是排除标准。

一般严重创伤（前14天内）为相对排除标准。

创伤后脑梗死不推荐阿替普酶溶栓。

15.心脏疾病。

近期急性心梗、心包炎、左心血栓、感染性心内膜炎。有争议，具体患者具体分析。

16.三个月内颅内/脊柱手术史不能溶栓。

17.活动性内出血或21天内胃肠道或泌尿道出血史。

文献报道既往胃肠道/泌尿系出血者阿替普酶溶栓出血风险低，可以溶栓。

但合并消化道肿瘤或近期（21天内）出血的风险高，不建议溶栓。

18.七天前不可压迫的血管上动脉穿刺。

相对排除标准。

19.未破裂的颅内动脉瘤。

合并小于10mm未破裂和未处理颅内动脉瘤的急性缺血性卒中患者可以溶栓。

合并巨大未破裂和未处理颅内动脉瘤的患者有效性和风险不清楚。

20.颅内血管畸形。

可能增加颅内出血风险，权衡利弊后可以考虑溶栓。

21.颅内肿瘤。

合并颅外组织起源的颅内肿瘤者，可以溶栓。

合并颅内组织起源的颅内肿瘤者，溶栓可能有害。

22.预期寿命小于12个月者为溶栓相对禁忌症。

23.大面积缺血性卒中。

年AHA/ASA指南：推荐在CT上有早期缺血该病的溶栓，不管程度如何。

但指南警告：CT上低密度可能增加出血风险。如果弗兰克低密度涉及MCA三分之一以上的区域，静脉用阿替普酶溶栓是禁忌。

24.糖尿病性视网膜病变。

溶栓可能增加眼出血风险。应权衡利弊后溶栓。

25.治疗前评估怀疑SAH。

临床症状和体征高度怀疑SAH者是阿替普酶静脉溶栓的禁忌症。

26.已知或怀疑主动脉弓夹层、颈动脉/颅内动脉夹层。

主动脉弓夹层导致的急性缺血性卒中，不推荐溶栓。

颈动脉颅外段夹层导致急性缺血性卒中，推荐溶栓。

颅内动脉夹层导致急性缺血性卒中，溶栓的作用和出血的风险不清楚。

3-4.5小时的患者溶栓附加排除标准（年AHA/ASA指南推荐）：

年龄大于80岁；服用抗凝剂，无论INR；基线NIHSS评分大于25；缺血损伤超过1/3MCA区域的影像学证据；有卒中和糖尿病史。

溶栓不是那么简单，还有很多学问呀！

以上所提溶栓指的是静脉阿替普酶溶栓。

参考文献：AHA/ASA指南及美国FDA药品说明书的禁忌症。

参考讲座：医院李小刚主任急性缺血性卒中静脉阿替普酶溶栓治疗的纳入和排除标准的科学原理。