急性心房颤动目前认识和医治建议

急性心房颤动发作的急诊处理及医治1急性房颤发作的定义：急性房颤发作是指首发房颤、阵发性房颤的发作期或长程持续性房颤的加重期，常常由于心室率过快和不规则，临床上出现症状或房颤症状突然明显加重，如心悸、气短、呼吸困难等。

急性房颤发作的常见病因包括瓣膜性心脏病、高血压、冠心病、肥厚型或扩张型心肌病、先天性心脏病、肺心病和各种缘由引发的充血性心衰等。

急性房颤发作可与某些急性、暂时性的缘由有关，如过量饮酒、外科手术、甲亢、心功能不良的产生或加重，急性心肌缺血、急性心肌梗死、急性心包炎、急性心肌炎、急性肺动脉栓塞、肺部感染和电击等。

所以在阵发性房颤急性发作或持续性房颤加重期，房颤本身需积极的控制和处理，但去除诱因及医治基础疾病对转复和预防房颤的发作是必不可少的。

2急性房颤发作的处理流程：急性房颤发作的处理宜个体化。根据伴发症状的轻重、生命体征的稳定与否、房颤延续的时间及伴发的基础疾病不同而不同。临床上根据不同的处理原则可将房颤分为血流动力学不稳定和血流动力学稳定两类。血流动力学稳定的房颤又根据复律时机和复律前准备的不同分为发作持续时间48h和发作持续时间≥48h者两类处理(图4)。

图4急诊心房颤动(房颤)处理流程图

3血流动力学不稳定性急性房颤发作：对血流动力学不稳定的急性房颤发作患者，或房颤伴快速心室率同时合并严重的心绞痛、心肌梗死、心衰等患者，如无忌讳证，均应即刻予以同步直流电复律；转复前应先给予普通肝素或低分子量肝素，或NOAC进行抗凝，再给予电复律医治；如需紧急电转复，事前来不及抗凝，则转复后立即给予普通肝素或低分子量肝素，或NOAC抗凝。如果房颤发作持续时间≥48h，或不知道房颤发作延续多长时间，转复后继续口服抗凝剂医治4周，然后根据CHA2DS2-VASC风险评估再决定是不是长时间抗凝医治。

对持久性房颤或电复律未成功者，需服用有助于转复心律的药物后再进行电转复，或立即控制心室率，稳定血流动力学。

如果患者心室率不快，或已控制了心室率仍伴随循环衰竭的表现，应意想到房颤可能不是循环衰竭的主要原因，进行全面的临床评价，并针对病因进行相应医治。

房颤合并预激综合征，如心室率过快(次/min)时，应斟酌同步直流电复律；当心室率达次/min，应立即同步直流电复律。

4血流动力学稳定的急性房颤发作：血流动力学稳定的急性房颤发作的医治策略，亦应首先评价血栓栓塞的风险，在适当抗凝医治的基础上，再根据患者房颤持续时间选择控制心室率还是转复窦律的策略。

急性房颤发作的临床处理原则是评估房颤伴随的风险和减缓症状。临床评价包括询问房颤发作的开始时间及持续时间、EHRA评分症状、CHA2DS2-VASc脑卒中风险评估，寻觅房颤引发因素和有没有心律失常并发症，心电图检查了解有没有急性或陈腐心肌梗死、左心室肥厚、束支阻滞、心室预激、心肌缺血等情况，评价有无意功能不良、心肌病，必要时CT评价有没有脑卒中。

(1)急性房颤发作的抗凝医治：

对血流动力学稳定的房颤，对既往病史中房颤发作持续时间常24h的房颤患者，可暂不斟酌抗凝，主要控制心室率，减轻症状，根据患者以往房颤发作持续时间等待房颤自行转复。对既往病史中房颤发作持续时间≥24h，或首发房颤持续时间≥24h，无论是斟酌暂时控制心室率还是转复窦律，都应尽早给予抗凝医治，可选择低分子量肝素或普通肝素，或NOAC，为房颤转复做准备，因房颤持续时间一旦≥48h，心房就有构成血栓的风险，须给予低分子量肝素，或肝素逐步过渡到口服抗凝药物，或直接开始服用NOAC进行抗凝医治，在有效抗凝3周后，方可进行转复窦律医治。若希望尽早转复或病情需尽快转复时，可TEE检查排除心房血栓后，方可进行转复。当房颤转复为窦律后，还需继续口服华法林或其他NOAC医治最少4周，并进行脑卒中风险评估以决定是不是长时间抗凝医治。

(2)急性房颤发作的心室率控制：

对初发房颤，心室率控制与节律控制孰优孰劣目前还没有比较研究证实。对房颤发作持续时间24h的患者，在急诊时，首先应控制心室率减缓症状，了解以往房颤发作持续时间再决定是不是转复，因大部分阵发性房颤可24h内自行转复为窦律。

房颤急性发作时心室率多在次/min以上，若静息状态下心室率次/min，提示存在高肾上腺素水平或房颤合并房室旁路前传。对血流动力学稳定的急性房颤，如心室率过快，产生明显症状时，均应控制心室率，将较快的心室率减慢至次/min以下，最好70～90次/min，可减缓症状，保护心功能。

房颤急性发作时控制快速心室率，一般需使用经静脉的药物，因其起效快、作用肯定。药物主要包括4大类：β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄类和胺碘酮。

对大多数急性发作的房颤患者，β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂均能较好地减慢心室率，尤其是在患者高肾上腺素水平时，如房颤合并发热、急性胃肠道出血、贫血、甲亢和围术期的房颤等。

经常使用的β受体阻滞剂的静脉制剂有美托洛尔和艾司洛尔。美托洛尔一般用量为2.5～5.0mg缓慢静脉注射(2～5min)，间隔10min后可重复1～2次。美托洛尔缓慢静脉注射可在较短的时间(5～10min)内起效，5mg和15mg对心率的控制作用可分别保持5h和8h，随后可改成口服美托洛尔保持。艾司洛尔的负荷剂量μg/kg，2～5min静脉注射，如无效，可重复负荷剂量，之后继以50～μg?kg－1?min－1，静脉滴注。艾司洛尔半衰期很短(9min)，用于控制心室率时需延续静脉滴注，停药后30min作用便可消失。静脉注射非二氢吡啶类钙离子拮抗剂可迅速控制心率，常使用的药物有地尔硫和维拉帕米，一般5～10min起效，最大起效时间为30～60min。地尔硫以给予10～20mg(0.25mg/kg)缓慢静脉注射(3～5min)，可15min后重复给予10mg，心室率控制后可继以5～15mg/h(或5μg?kg－1?min－1)的速度保持静脉滴注。维拉帕米首次可给予5～10mg(0.～0.0mg/kg)缓慢静脉注射(3～5min)，以后以5mg/h的速度静脉滴注，逐日总量不超过50～mg，用药期间注意监测心功能。静脉运用维拉帕米对心肌的负性肌力作用较强，可引发低血压，临床上对潜伏心功能不良和有器质性心脏病的患者应慎用。

β受体阻滞剂禁用于哮喘发作期和喘息性支气管炎发作期的房颤患者，慎用于合并COPD患者，这类患者可选择使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。

非二氢吡啶类钙离子拮抗剂禁用于合并心脏收缩功能不良的患者。但若同时合并二尖瓣狭窄，在使用洋地黄控制心室率效果不佳时，可慎重选用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂地尔硫，因此类患者的心功能不良常常是左心房衰竭引发的肺淤血而至。减慢心室率，延长心室舒张期，增加舒张期心室充盈，对改良肺淤血有重要意义，使用时应周密视察心功能，避免心功能不良加重。

对合并有心功能不良的房颤患者，可首选静脉使用洋地黄控制心室率。目前国内可供静脉使用的洋地黄制剂主要为毛花苷丙，首次剂量为0.4mg缓慢静脉注射(5～10min)，30～60min后可再追加0.2～0.4mg，用药后40～50min起效，最大起效时间可能在用药后几小时。在高肾上腺素水平情况下，洋地黄制剂控制心室率的效果较差。存在心功能不良时，还可选择静脉注射胺碘酮减慢心室率，尤其是急性心肌梗死合并房颤时。胺碘酮使用剂量为mg，稀释在5%葡萄糖中，10～30min静脉注射或滴注，无效时可追加mg；然后可用0.5～1.0mg/min保持静脉滴注。胺碘酮在减慢心室率时有明确的转复窦律作用，所以对有血栓栓塞可能或没有充分抗凝的房颤患者，应慎用胺碘酮控制心室率。

房颤合并预激综合征时，心室率常常偏快，乃至次/min。对这类患者不能使用β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂和洋地黄类药物控制心室率；无器质性心脏病，可运用静脉普罗帕酮转复窦律。有心功能不良者，应斟酌紧急电复律。急性房颤发作心室率控制后，可改成口服药物控制心室率，剂量及用法见本建议保持窦律的药物章节，或斟酌复律和保持窦律。

(3)急性房颤发作的房颤复律：

目前，选择复律的适应证还没有充分的循证医学证据。对首发或阵发性房颤发作时间≥24h、或心室率不快的房颤、或快速心室率已控制的房颤、和部份持续性房颤，持续时间1年的患者，可尝试复律并保持窦律医治，尤其是发作时症状严重、伴随明显心衰、心绞痛、存在长时间抗凝忌讳证或控制心室率效果不佳的患者。复律后，若房颤发作持续时间≥48h，应继续口服抗凝药物4周，然后根据CHA2DS2-VASc评分结果，决定是不是需长时间口服抗凝药物医治。

临床上房颤发作持续时间常以48h作为医治策略选择的节点，由于延续48h或以上，就有可能在心房构成血栓，使得房颤医治策略产生改变。但实际上，临床上更应以房颤发作延续24h作为医治策略变化的节点，由于延续24h以上，其自发转复窦律的可能性便会明显下落，持续时间也相对较长(乃至超过1周)，常常需药物转复。此时可继续控制心室率，也可在48h内转复房颤。所以，对阵发性房颤，应根据以往房颤持续时间决定医治策略。既往发作时大多可在24h内自行转复为窦律的阵发性房颤，或初发房颤，仅控制心室率，等待房颤自行转复便可。对既往房颤发作持续时间≥24h的阵发性房颤，或房颤发作持续时间24h的初发房颤，如无复律忌讳证，则应在立即给予低分子量肝素或普通肝素抗凝后，斟酌积极复律。

若房颤发作持续时间48h，或房颤发作持续时间不明，如无复律忌讳证，常需抗心律失常药物复律，但须在常规有效抗凝3周后，或随时行TEE检查排除心房血栓后进行。

对急性房颤发作患者积极复律将会缩短患者住院时间，复律方法包括药物复律和直流电同步电复律。

药物复律的原则：无器质性心脏病或无意功能不良时，可选用普罗帕酮(1.5～2.0mg/kg)转复房颤为窦律，临床上可先使用普罗帕酮70mg，缓慢静脉注射(5～10min)，如无效，10～20min后可再追加35～70mg，注意监测心功能。房颤转复也可使用伊布利特1mg，缓慢静脉注射(5min)，10～20min后可再追加1mg，大约1h起效，因有4%左右的患者用药后可能发生尖端改变型室速，初次用药需在院内进行，并应心电监护≥5h，配备心肺复苏装备，心衰患者避免使用该药。一次性口服普罗帕酮mg或mg，大约4～6h部份房颤患者可能转复窦律。

不管有没有器质性心脏病及心功能不良，都可用胺碘酮复律，按5mg/kg静脉滴注(30min～1h内)或mg缓慢静脉注射(10～15min)，后续按50mg/h或1mg/min保持静脉滴注。或口服胺碘酮，1日3次，每次mg，7～10d后改成1日2次，每次mg，延续服用7d，以后1日1次，每次mg，长时间口服。

对心功能不良的房颤患者，只能选择胺碘酮复律。

欧洲房颤指南推荐静脉注射维纳卡兰，美国房颤指南推荐氟卡尼以转复房颤，目前我国还没有这些药物。

直流电同步电复律的具体方法和注意事项见本文节律控制章节。

建议血流动力学不稳定的急性房颤：

Ⅰ类：

①如无忌讳证，应即刻给予同步直流电复律(证据级别C)，在紧急复律前或复律后立即给予普通肝素或低分子量肝素进行抗凝医治(证据级别C)；

②根据房颤持续时间和脑卒中风险评估决定复律后是不是继续抗凝：如果房颤发作时间≥48h，转复后继续抗凝4周(证据级别A)；如果CHA2DS2-VASc评分≥2分者，转复后需长时间口服抗凝药物医治(证据级别A)。

血流动力学稳定的急性房颤：

急诊房颤的心室率控制：

Ⅰ类：

①如在房颤伴心室率过快时，产生明显症状，应首先控制心室率，减轻症状(证据级别B)，然后再斟酌其他医治策略及时机；

②药物选择：无意功能不良者可选用β受体阻滞剂(美托洛尔、艾司洛尔等)、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(维拉帕米、地尔硫等，证据级别B)；合并心衰者可选用洋地黄制剂(毛花苷丙等，证据级别B)；

③急性房颤发作时心室率控制目标：尽可能将心室率控制在生理(可承受的)范围内(证据级别B)。

Ⅱa类：合并器质性心脏病、心功能不良或心肌梗死时可选择静脉注射胺碘酮(证据级别C)。

急诊房颤的抗凝：

Ⅰ类：

①对阵发性房颤发作持续时间≥48h，或房颤发作持续时间不明的患者：可选择有效抗凝医治3周后，或在抗凝医治同时TEE检查排除心房血栓后再进行复律，复律后继续抗凝最少4周(证据级别B)；

②房颤转复后CHA2DS2-VASc评分≥2者，需长时间口服抗凝剂医治(证据级别C)。

Ⅱa类：对阵发性房颤发作持续时间48h的患者：如果平时房颤发作持续时间24h，仅需控制心室率，暂不需转复和抗凝；如果平时发作持续时间较长(≥48h)，或首发房颤，或持续性房颤加重期，应尽早(在48h内)使用低分子量肝素或普通肝素，也可给予NOAC进行抗凝医治(证据级别C)，并尽早(在48h内)复律。

急诊房颤的转复：

对急诊房颤选择复律的适应证还没有充分的循证医学证据。

①对首发房颤，或既往阵发性房颤发作持续时间较短(24h)的房颤患者，因房颤发作大多可能在24h内自行转复为窦律，可暂不转复，仅控制心室率，注意视察，等待房颤自行转复(Ⅱa类推荐)；

②既往房颤发作持续时间较长(≥48h)，本次房颤发作持续时间48h者，如无复律忌讳证，应斟酌积极复律，并同时行抗凝医治；

③对阵发性房颤发作持续时间≥48h，或房颤发作持续时间不明的患者：可斟酌在有效抗凝医治3周(Ⅰ类推荐，证据级别B)或TEE检查排除心房血栓(Ⅱa类推荐，证据级别B)后进行复律；

④持续性房颤加重期主要斟酌抗凝医治和控制心室率，然后根据房颤持续时间、心房大小、有没有心房血栓和患者意愿决定转复窦律还是控制心室率；

⑤对预激综合征合并房颤快心室率反应患者禁用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，应选择静脉使用普罗帕酮复律或电复律(Ⅰ类推荐，证据级别C)；

⑥复律可采用药物或直流电复律；

⑦复律药物的选择：无器质性心脏病患者，可选用普罗帕酮(Ⅰ类推荐，证据级别A)、伊布利特(Ⅰ类推荐，证据级别A)或胺碘酮(Ⅱa类推荐，证据级别A)转复房颤，有器质性心脏病或心功能不良时，可运用胺碘酮转复房颤(Ⅱa类推荐，证据级别A)。对急性房颤复律不成功者，应控制心室率，减轻症状。

摘编自：心房颤动：目前的认识和医治建议—.中华心律失常学杂志,,19(05):-.

全文经《中华医学杂志》社有限公司授权医脉通，仅限于非商业运用。

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