目录

1.原发性肝癌的护理

2.肝破裂的护理

3.肝胆管结石探查术护理常规

4.肝硬化的护理

5.胰腺癌的护理

6.胆囊炎、胆石症的护理

7.腹腔镜胆囊切除术（LC）

8.胆囊摘除、胆总管探查术护理

原发性肝癌的护理

1.根据病情观察上腹部，右季肋部、自发痛、压痛的规律

2.注意观察生命体征及意识状态

3.如有门静脉高压所致的大出血、肝昏迷、应及时与医师联系对症处理

4.如行动脉造影后应压迫止血并观察穿刺部位有无渗出，每30-60min测血压和脉搏一次，并观察有无血肿和血栓形成，每一小时观察足背动脉的情况：化疗期间宜密切观察药物的副作用，鼓励患者进食

1.视病情适当卧床休息以不增加肝脏负荷为宜

2.保证蛋白质输入，适当的脂肪，高维生素

3.有腹水者，盐的摄入应在每日3-5g；有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要暂时停止蛋白质的摄入，以糖为主

1.腹部胀满伴有腹水，应采取半卧位，保持床单位平整，定时翻身防止褥疮

2.对伴有疼痛者，根据不同的疼痛程度可给予适量镇静剂或镇痛药，并进行心理疏导

3.对患者及家属给予精神安慰，说明病情有突然变化的可能性，应事先与患者及家属交代病情急剧变化时的联络方法

1.注意个人卫生

2.保持心情愉快，护士应采取鼓励语言和理解的态度，树立患者战胜疾病的信心

3.注意休息和营养

原发性肝癌手术应急预案

一、应急预案

1.术前改善凝血功能。

2.术后防止感冒及剧烈咳嗽

二、应急处理

1.止血药物、血液制品使用。

2.建立二条静脉通道，胶体扩容。

3.监测生命体征，及时告知医生。

4.保持引流管通畅，观察并记录引流液颜色、性质、量。

止血建立静脉通道监测生命体征保持引流通畅观察引流液

一、应急预案

1.术前改善肝功能

2.术后防止大出血。

3.控制感染

4.防止大量利尿、放腹水。

二、应急处理

1.及早发现肝性脑病的先兆，早期护理。

2.控制出血先兆，止血药、新鲜血使用。

3.防止感染。

4.保肝如精氨酸、谷氨酸钾、谷氨酸钠（呈酸性，中和碱性物质，调节体内氨基酸平衡）使用；

5.服缓泻剂：乳果糖（酸性，改善氮的代谢，降低肠道PH值。

6.乳果糖或醋灌肠，禁肥皂水灌肠。

7.肝病氨基酸使用：15-氨基酸、20-氨基酸（含支链氨基酸多芳香族氨基酸少），改善血浆蛋白水平，促进肝功能恢复，慎用18-氨基酸。

8.限制蛋白质（40g/d）摄入。

9.昏迷病人护理：见昏迷病人的护理。（约束带、告知、巡视末梢循环、记录、防褥疮、生活护理、肢体功能位）。

先期观察止血抗感染使用保肝药物及缓泻剂灌肠（禁肥皂水）改善血浆蛋白，控制蛋白摄入做好护理

应急预案

1.密切观察生命体征。

2.观察患者有无腹膜刺激征（腹部压痛、反跳痛、肌紧张）。

应急处理

1.充分引流：低位引流（侧卧、半卧引流，调整引流管体内位置），持续腹腔冲洗。

2.抑制腺体分泌：禁食、胃肠减压、生长抑素使用。

3.抗炎补液治疗。

观察生命体征观察腹部体征保持充分引流抑制腺体分泌抗炎治疗

肝破裂的护理

(1)健康史及相关因素:包括病人的一般状况、病因、疼痛的发生情况、既往史。

1）一般情况：病人的年龄、性别、婚姻和职业；是否居住于肝癌高发区。

2）病因和相关因素：有无肝炎、肝硬化；饮食和生活习惯，有无进食含有黄曲霉菌的食品、有无亚硝胺类致癌物的接触史等；家族中有无肝癌或其他肿瘤病人。

3）疼痛发生的情况:疼痛发生的时间、部位、性质、诱因和程度，疼痛是否位于右上腹，疼痛是否呈间歇性或持续性钝痛或刺痛，与体位有无关系，是否夜间或劳累时加重，有无牵涉痛。是否伴有消化道症状，如暖气、腹胀；近期有无乏力、食欲减退等。

4）既往史：有无其他部位肿瘤病史或手术史；有无其他系统伴随疾病。有无用(服)药史、过敏史等。

(2)身体状况

1）局部：肝是否大，有无肝区压痛、上腹部肿块等。肿块的大小、部位，质地是否较硬，表面是否光滑。是否肝浊音界上移。

2）全身：是否有黄疸、腹水等体征。有无消瘦及恶病质表现。有无肝性脑病、上消化道出血及因长期卧床、抵抗力降低而并发的各种感染，如肺炎、败血症和压疮等。

3）辅助检查：包括定性、定位检查及有关器官功能的检查结果。了解病人甲胎蛋白水平、血清酶谱检查结果、肝功能损害程度,B型超声检查、X线检查、CT和MRI检查有无证实肝占位，是否行放射性核素扫描及其结果，肝穿刺活组织检查或腹腔镜探查结果。

（3）心理和社会支持状况

1)认知程度：病人对拟采取的手术方式、疾病预后及手术前、后康复知识的了解和掌握程度

1、病情观察：

1）随时监测生命体征:每15－30min测定体温、脉搏、呼吸、血压和神志一次。注意有无脉压差缩小，脉搏减弱，呼吸运动是否受限，有无发热、寒战、四肢湿冷等。判断有无意识障碍，可以谈话以及家属对病人伤后印象来判断。

2）观察腹部症状和体征:

1、有无压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征。

2、疼痛的性质是局限性还是弥漫性的，是持续性易消化的还是间歇性的，有无缓解倾向。

3、肝浊音界有无缩小或消失，有无移动性浊音，有无肠鸣音、排便及排气等。

4、有无恶心、呕吐；呕吐物的性状、数量及气味。

3）排尿状态:注意尿的颜色、量及相对密度等。

2、补充血容量:对休克病人应及时补充足够的血容量，监测中心静脉压，必要时建立两条静脉通道输液。

3、体位：观察期间病人应绝对卧床休息，不随意搬动病人，待病情稳定后可改为半卧位。

4、饮食及止痛剂：

①肝损伤初期应禁食，必要时给予肠胃减压，待病情好转，肠蠕动恢复后，可拔除胃管，开始流质饮食。禁食期间需补充液体，并注意防止水、电解质和酸碱失衡

②观察期间禁用吗啡类止痛剂，以免掩盖病情的观察，耽误疾病的治疗。

5、心理护理：消除病人和家属的恐惧心理，解释手术的必要性，取得他们的配合，增加治疗疾病的信心。

6、定时作实验室监测：对疑有腹内出血病人，每30－60min测定一次红细胞、血红蛋白计数和血细胞比容，通过动态观察判断腹腔内有无继续出血。通过白细胞计数和分类了解腹腔内感染的情况。必要时可通过腹腔穿刺或腹腔灌洗观察腹腔内渗液的性状。

7、应用抗生素预防和治疗腹腔内感染。

1、密切观察生命体征、尿量等，及时准确记录病情。如发现血压下降，或高热、炎症明显；或出项少尿、无尿时应及时告知医生，共同处理。

2、术后应禁食、输液，术后2－3d待肠功能恢复，可拔除胃管，进流质饮食，再过渡至半流质饮食；饮食宜给高热量、高蛋白和易消化的食物。

3、鼓励病人早期下床活动，防止术后肠粘连，减轻腹胀，促进肠蠕动恢复。

4、引流管护理：保持腹腔引流管通畅，妥善固定，不受压，不扭曲，防止滑落。密切观察引流液的色、质、量，并正确记录。保护好引流管周围皮肤，及时更换敷料，保持创面清洁。

1、出血:多由于肝切面组织坏死，继发感染或凝血机制乱等原因引起。常在术后1周后发生。临床表现为伤口或引流口突然大量出血，甚至很快休克，常需再次手术止血。

2、感染：是肝损伤后最常见的并发症，常见的有膈下脓肿、腹膜炎等。

1）、膈下脓肿常因损伤后抵抗力下降、引流不充分而致感染。临床表现为病人持续高热，右上腹或右季肋部疼痛，同时出现消瘦、乏力、出汗、脉快、血白细胞计数增高等中毒症状。较小的膈下脓肿，需手术切开引流。

2）、腹膜炎往往系因肝外胆道损伤，引流不充分，胆汁外溢至腹腔而引起胆汁性腹膜炎，或合并细菌感染造成化脓性腹膜炎。临床表现为病人出现高热、黄疸、中毒及腹膜刺激症状。临床必须加强抗感染治疗，必要时手术引流。

3、胆瘘：是肝脏损伤手术后常见的并发症之一。肝脏损伤手术后，肝内胆管破裂引起胆汁外溢，称为胆瘘。

原因有:①肝脏创面上遗漏较大的胆管分支未予节扎；

②失活的肝组织液化、感染创面胆管分支破裂；

③感染因素致胆管破溃，胆汁流出。临床表现为引流管周围胆汁外溢，病人有时出现厌油、脂肪吸收不良、腹泻及全身消瘦等，个别病人有陶土色大便，胆汁刺激引流管周围皮肤，发生糜烂或湿疹。如胆汁流出量少者，经非手术治疗可以逐渐愈合；流出量多者，需手术治疗

预防：

1、病情观察：严密观察生命体征的变化，观察伤口及皮肤的情况，观察有无腹膜刺激症状等。

2、引流管的护理：做好引流口周围皮肤护理，观察并记录引流液的色、质、量。

3、营养支持，提高病人免疫预防能力。

4、高热者给予物理或药物降温，加强饮食护理。

5、做好抗生素、输血治疗的护理。

6、必要时，做好手术前的准备工作

1、病情观察：严密观察生命体征的变化，观察伤口及皮肤的情况，观察有无腹膜刺激征症状等。

2、引流管的护理：做好引流口周围皮肤护理，观察并记录引流液的色、质、量。

3、营养支持，提高病人免疫防御能力。

4、高热者给予物理或药物降温，加强饮食护理。

5、做好抗生素、输血治疗的护理。

6、必要时，做好手术前的准备工作。

肝破裂手术应急预案

一、应急预案

1.术前改善凝血功能。

2.术后防止感冒及剧烈咳嗽

二、应急处理

1.止血药物、血液制品使用。

2.建立二条静脉通道，胶体扩容。

3.监测生命体征，及时告知医生。

4.保持引流管通畅，观察并记录引流液颜色、性质、量。

止血扩容监测生命体征保持引流通畅并观察引流液

一、应急预案

1.术前改善肝功能

2.术后防止大出血。

3.控制感染

4.防止大量利尿、放腹水。

二、应急处理

1.及早发现肝性脑病的先兆，早期护理。

2.控制出血先兆，止血药、新鲜血使用。

3.防止感染。

4.保肝如精氨酸、谷氨酸钾、谷氨酸钠（呈酸性，中和碱性物质，调节体内氨基酸平衡）使用；5.服缓泻剂：乳果糖（酸性，改善氮的代谢，降低肠道PH值。

6.乳果糖或醋灌肠，禁肥皂水灌肠。

7.肝病氨基酸使用：15-氨基酸、20-氨基酸（含支链氨基酸多芳香族氨基酸少），改善血浆蛋白水平，促进肝功能恢复，慎用18-氨基酸。

8.限制蛋白质（40g/d）摄入。

9.昏迷病人护理：见昏迷病人的护理。（约束带、告知、巡视末梢循环、记录、防褥疮、生活护理、肢体功能位）。

控制出血防感染保肝药物使用灌肠（禁肥皂水）改善血浆蛋白水平、控制蛋白摄入做好各项护理

应急预案

1.密切观察生命体征。

2.观察患者有无腹膜刺激征（腹部压痛、反跳痛、肌紧张）。

应急处理

1.充分引流：低位引流（侧卧、半卧引流，调整引流管体内位置），持续腹腔冲洗。

2.抑制腺体分泌：禁食、胃肠减压、生长抑素使用。

3.抗炎补液治疗。

观察生命体征观察腹部体征充分引流抑制腺体分泌补液消炎

肝胆管结石探查术护理常规

1、心理护理：评估患者术前心理状况，病给予相应疏导，消除紧张情绪。

2、完成护理病史，了解病人潜在的健康问题和异常的化验报告，及时与医师取得联系共同地给予必要的纠正。

3、配血及血型鉴定，一般采1ml的血备ml血。

4、药物过敏试验。

5、术前2小时备皮。

6、床上排尿练习，防止术后尿储留，练习深呼吸及有效咳嗽。

7、术前一日洗澡或擦浴，腹部手术注意脐部清洁应用松节油或石油醚浸泡软化后轻柔去除，再用75%的酒精去除石油醚，剪短指甲，更换清洁内衣，注意防止受凉。

8、核对病人基本信息，并用圆珠笔填写手腕识别带，经双人核对后佩戴于病人右手腕上。

9、做好术前指导，介绍手术大概经过，一般所需时间，术中可能放置的引流管并说明其重要性，术后切勿自行拔除，练习深呼吸及有效咳嗽，并注意保护腹部切口，起床期间作翻身、抬臀等运动以促进胃肠道蠕动。

10、手术前12小时开始进食，4~6小时禁水

11、保证术前晚足够睡眠，必要时给予适量安眠、镇静药物。

12、手术晨的护理：

1）测量体温、脉搏、血压；

2）嘱病人排空膀胱；

3）女病人询问月经是否来潮；

4）遵医嘱置胃管；

5）去下假牙、眼镜、发卡、手表、饰品及钱物交给家属，如家属不在，可交给主班护士或护士长列出物品清单代为保管；

6）根据医嘱执行术前用药；

7）填写手术交接核查表：携带病例，检查手腕识别带；与手术室人员床边交接病双签名，将病历、X线片、CT片、MRI片、腹带及术中用药等带往手术室。

13、病人进入手术室后，安排合适病室，做好术后所需物品准备。

14、给予低脂饮食，忌刺激性食物。

15、术前有黄疸者补充维生素K1，全身瘙痒症用酒精棉球擦局部，修剪指甲，防止抓破皮肤引起出血或感染。

16、口服或静脉使用消炎利胆药物。

17、术前一天给予口服泻药或进行清洁灌肠一次。

1、核查病人信息，协助麻醉师及床位医师安全搬运病人之病床。

2、吸氧，监测生命体征，连接心电监护仪，按要求妥善固定各引流管，保持功能状态，保持引流通畅。

3、接受麻醉师的交班，了解术中情况及术后注意点。

4、体位：全麻术后未清醒给予平卧位，头偏向一侧。全麻清醒后或头颈、胸腹部手术病人给予半卧位。椎管内麻醉的病人给予平卧位，六小时后改为半卧位。阴囊、腹股沟手术后应平卧或低半卧位病抬高阴囊。乳腺手术后应保持患肢内收抬高。

5、麻醉未完全清醒、年老体弱、躁动者应专人看护或使用约束带、床栏保护具，胸腹部手术患者使用好胸腹带。

6、注意保暖，会阴、臀部手术注意保护隐私，防止意外损伤。

7、注意保持呼吸道通畅，防止舌后坠、痰痂等堵塞呼吸道引起缺氧、窒息。

8、观察伤口及引流液情况并进行班班交班。

9、按等级护理要求给予相应护理。

10、做好导管、跌倒、压疮危险因素评估病记录。

11、做好疼痛评估及护理。

12、做好术后心理护理：评估心理状况，给予相应护理措施。

13、饮食：肛门排气拔除胃管后给予流质饮食，2~3天后给予低脂半流、低脂普食。

14、活动：三天内床上活动，酌情下床活动，注意保护引流管，防止牵拉、脱出。

1)出血

症状：面色苍白、血压骤升或下降、脉搏细弱；引流管内或切口大量鲜红色血液。付账且引流量少；呼吸急促。

护理：①遵医嘱止血药物、血制品使用；

②建立两条静脉通路，胶体扩容；

③吸氧；

④低半卧位或中凹卧位；

⑤监测生命体征及时汇报医生；

⑥保持引流管通畅，观察并记录引流液颜色、性质及量。

2)胆道感染

症状：寒战、高热、发冷、发抖，白细胞升高

护理：①消炎、利胆、包干药物的使用；

②抗感染；

③充分引流；

3)胆瘘

症状：腹膜刺激症明显（腹部压痛、反跳痛、肌紧张）

护理：①充分引流；

②使用抑制腺体分泌的药物。

1、保持心情舒畅，劳逸结合，通过适当的锻炼恢复肝脏分泌胆汁的功能。

2、带“T”管者家庭护理：妥善保护管道，防止脱落。医院更换敷料。若发现胆汁引流量突然明显增多或减少，引流物混浊或呈血性，伴有腹痛、发热症状时。医院检查。

3、如有出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、高热、皮肤黄染等症状，请及时就诊。

定期随访：出院后一个月、两个月、三个月、半年、一年复查一次，复查时需空腹查血常规、肝功、三抗、B超。

肝胆管内结石术后应急预案

一、应急预案

1.充分术前准备，加强保肝与纠正凝血功能障碍。

2.术后严密观察生命体征。

3.术后严密观察患者有无胆瘘。

二、应急处理

1.立即监测患者生命体征，同时汇报医生。

2.建立两条以上静脉通道，同时遵医嘱急查血常规及备血，遵医嘱胶体扩容。

3.按医嘱使用止血药物，血液制品。

4.保持引流管通畅，充分引流。

5.做好急诊手术止血准备。

6.做好患者及家属心理护理，缓解紧张情绪。

发现出血立即通知医生建立静脉通道、备血止血药物的应用观察引流液性质做好术前准备记录解释工作

一、应急预案

1.术前有胆道感染者予抗炎治疗。

2.术后严密观察体温的变化。

3.严密监测患者血检验相关炎性指标。

4.监测患者有无寒颤、发抖等症状。

二、应急处理

1.抗炎、利胆、保肝药物使用。

2.做好引流管护理，充分引流。

3.若患者出现寒颤、发抖、体温升高，及时抽取血培养。

发生感染立即通知医生根据医嘱用药保持充分引流及时抽取血培养

记录

肝硬化的护理

[概念]

肝硬化是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。病理特点为广泛的肝细胞坏死、再生结节形成，结缔组织增生，正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，致肝内血循环紊乱，加重肝细胞营养障碍。在我国病毒性肝炎（乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎）为主要的发病原因。

[临床表现]

1、代偿期：乏力、食欲不振为主要表现，症状因劳累或发病而加重，休息或治疗后缓解

2、失代偿期

（1）肝功能减退的表现：疲倦、乏力、食欲减退、出血倾向、贫血、血白蛋白降低、雌

激素增多、醛固酮和抗利尿激素增多（可导致水钠潴留，促进腹水的形成）

（2）门静脉高压的表现：脾大、侧枝循环的建立与开放（食道胃底静脉曲张、腹壁静脉

曲张、痔核形成）、腹水

腹水形成的原因：门静脉高压、低蛋白血症、肝淋巴液生成过多、醛固酮和抗利尿激素增多

[并发症]

1、上消化道出血：为最常见的并发症。由于食管胃底静脉曲张破裂引起，常导致出血性休

克和肝性脑病

2、感染：肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎等

3、肝性脑病：是晚期肝硬化最严重的并发症，血氨增高是引起肝性脑病的重要原因，常因

感染、便秘、大出血后、大量放腹水等引起，根据患者意识障碍的程度可将肝性脑病分为前驱期（性格行为的改变、扑翼样震颤）、昏迷前期（意识错乱，不能进行简单的计算）、昏睡期（患者呈昏睡状态，可被唤醒，但常神志不清）、昏迷期

4、原发性肝癌

5、肝肾综合征：肾脏无器质性病变，主要由于肾血管收缩和肾内血液重新分布引起

6、电解质、酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯性碱中毒

[病情观察]

1、观察神志、性格行为改变、有无扑翼样震颤、注意口腔气味，及时发现肝性脑病前驱症

状

2、观察鼻、牙龈、胃肠等出血倾向，如有呕血、黑便及时处理并做好记录

3、观察腹水和水肿的消长情况，遵医嘱准确记录尿量、定时测量腹围、体重

4、及时了解患者的血化验指标：肝功能、白细胞、红细胞、血红蛋白、出凝血时间等

[临床护理]

1、肝功能代偿期可适量工作，注意避免过度劳累，肝功能失代偿期应卧床休息

2、大量腹水者取半卧位，衣裤应宽松合适

3、保持口腔、皮肤清洁，用软毛刷刷牙，忌用牙签剔牙

4、饮食护理：高热量、高蛋白质、高维生素、低脂饮食，血氨升高时应禁食或限制蛋白质，

蛋白质限制在每日30克左右。多食新鲜蔬菜及水果，腹水严重者给予低盐或无盐饮食，进水量限制在ml左右。有食道胃底静脉曲张者不能进粗糙坚硬的食物，以免损伤曲张的静脉引起出血。

5、用药护理：使用利尿剂时注意观察水电解质及酸碱平衡，利尿不宜过快，以每天体重减

轻不超过0.5kg为宜。使用降血氨药物（门冬鸟氨酸、谷氨酸钾或谷氨酸钠等）注意适当控制补液滴速，注意有无恶心、呕吐等反应。

6、蛋白质限制在每日30克左右。

7、正确记录尿量

8、腹腔穿刺放腹水的护理：

（1）术前做好宣教，如目的、术中配合等。

（2）术后穿刺点予3L敷贴外敷，观察局部有无渗血、渗液，保持局部清洁。

（3）将抽出液的色、质、量等情况及时在护理病程中记录。

9、肝性脑病的护理

（1）密切观察病人的意识状态、生命体征的变化，如有异常及时报告医生处理。

（2）尽量避免诱发因素，如大量输液、使用镇静药、大量放腹水、便秘等可加重肝脏损害，使脑细胞缺氧，对氨的耐受性下降。

（3）忌用肥皂水灌肠，因为肥皂水呈碱性，会增加氨的吸收，加速肝性脑病的发生。

（4）如发生肝性脑病昏迷，应做好昏迷病人的护理，如吸氧保证氧气供给、做好口腔护理。

可留置导尿，定时翻身预防压疮等。

（5）病人烦躁时，床上应加护栏，必要时使用约束带，以防止发生坠床等意外。

[健康指导]

1、保持良好心情

2、对HB抗原阳性者，采取预防传染的方法，如毛巾、脸盆、剪刀、刷子、剃刀、指甲刀等应与家人分开使用。

3、室内定期通风，保持适宜的温湿度，一般温度在18-20℃，湿度以50-60%为宜。

4、勤剪指甲，勿搔抓，以防皮肤破损继发感染，勤换内衣裤。

5、多卧床休息，尽量取平卧位，以增加肝肾血流量，改善肝细胞营养，提高肾小球滤过率，并抬高下肢，以减轻水肿。有腹水尿少的应限制水及钠盐的摄入。

6、按时服药，定时门诊随访。

肝硬化患者术后应急预案

一、应急预案

1.术前改善凝血功能。

2.术后防止感冒及剧烈咳嗽

二、应急处理

1.止血药物、血液制品使用。

2.建立二条静脉通道，胶体扩容。

3.监测生命体征，及时告知医生。

4.保持引流管通畅，观察并记录引流液颜色、性质、量。

发现出血通知医生建立静脉通道遵医嘱用药监测生命体征

观察引流液性质记录

一、应急预案

1.术前改善肝功能

2.术后防止大出血。

3.控制感染

4.防止大量利尿、放腹水。

二、应急处理

1.及早发现肝性脑病的先兆，早期护理。

2.控制出血先兆，止血药、新鲜血使用。

3.防止感染。

4.保肝如精氨酸、谷氨酸钾、谷氨酸钠（呈酸性，中和碱性物质，调节体内氨基酸平衡）使用；5.服缓泻剂：乳果糖（酸性，改善氮的代谢，降低肠道PH值。

6.乳果糖或醋灌肠，禁肥皂水灌肠。

7.肝病氨基酸使用：15-氨基酸、20-氨基酸（含支链氨基酸多芳香族氨基酸少），改善血浆蛋白水平，促进肝功能恢复，慎用18-氨基酸。

8.限制蛋白质（40g/d）摄入。

9.昏迷病人护理：见昏迷病人的护理。（约束带、告知、巡视末梢循环、记录、防褥疮、生活护理、肢体功能位）。

发现异常通知医生控制出血遵医嘱用药限制蛋白摄入做好各项

记录

胰腺癌的护理

5.吸烟：被认为是发生胰腺癌的主要危险因素

6.高蛋白高脂肪饮食可增加胰腺对致癌物质的敏感性

7.糖尿病，慢性胰腺炎和胃大部切除术后20年地病人

4.疼痛（最常见症状），表现为进行性加重的上腹部闷胀不适，隐痛，钝痛，胀痛

5.黄疸（主要体征），进行性加重，伴有尿黄，皮肤瘙痒，大便陶土色

6.消瘦乏力

7.发热，少量病人可出现持续性或间歇性低热；合并胆道感染时出现高热

8.黄疸时可触及肿大的肝和胆囊

4.根治术

（1）胰头十二指肠切除术（Whipple）

（2）保留胰头十二指肠切除术（PPPD）

（3）左半胰切除术

（4）全胰切除术

5.姑息性手术：适用于高龄，已有转移，肿瘤不能切除或不能耐受较大手术者

6.辅助治疗：放疗，化疗对胰腺癌有根治作用。此外还可用免疫疗法，中药等

（一）术前护理

1.疼痛的护理：对于疼痛剧烈的胰腺癌病人，及时给予有效镇痛治疗，并教会病人应用各种非药物止痛的方法

2.改善营养状况：提高蛋白质，高糖，高纤维素和低脂肪饮食；一般情况差或饮食不足者给予肠外营养支持，低蛋白血症时应用白蛋白。有黄疸者，静脉补充维生素K，改善凝血功能

3.控制血糖：合并高血糖病者，应用胰岛素控制，若有低血糖表现，适当补充葡萄糖

4.防止感染：明显黄疸患者抗感染能力差，术前适当给予抗生素；有胆道感染者，遵医嘱给予抗生素治疗

5.肠道准备：手术治疗者除常规准备以外，术前日晚灌肠，以减少术后腹胀发生

6.心理护理：加强心理护理，减轻其焦虑情绪，使之树立战胜疾病的信心

（二）术后护理

1.观察生命体征：严密观察生命体征变化，准确记录生命体征各项指标，伤口渗血，渗液及引流量

2.预防感染：遵医嘱应用广谱抗生素

3.控制血糖：术后定时检测血糖，尿糖和酮体水平

4.维持水，电解质和酸碱平衡：准确记录出入量，排出物的性质，每日监测电解质，按医嘱及时补液，维持其平衡

5.引流管护理：妥善固定引流管，保持引流通畅。观察并记录引流液的色、质和量、

6.营养支持：术后一般禁食3-5天，给予血浆，白蛋白，PN等有效静脉支持治疗；拔除胃管后给予流质饮食，逐渐至正常饮食

1.继发性出血：术后1-2日内的早期出血，引流液为血性，量较多，心率增快等失血性休克表现

2.胆瘘：多发生于术后5-10天，表现为发热，腹痛及胆汁性腹膜炎症状，T形管引流量突然减少，并沿腹腔引流管或腹壁切口溢出胆汁样液体

3.胆道感染：多为逆行感染，胃肠吻合口距胆管吻合口较近等引起

胰腺相关手术应急预案

一、应急预案

1.充分术前准备，加强保肝与纠正凝血功能障碍。

2.术后严密观察生命体征。

3.术后早期应用生长抑素预防胰瘘及出血。

4.对术后晚期腹腔出血的预防重点，一是防胰瘘；二是防腹腔感染。

二、应急处理

1、按医嘱使用止血药物，血液制品。

2.建立两条静脉通道，胶体扩容。

3.严密监测生命体征。

4.保持引流管通畅，充分引流。

5.做好急诊手术止血准备。

止血建立静脉通道监测生命体征充分引流做好术前准备

一、应急预案

1.严密观察引流液的颜色、性质、量。

2.观察患者有无腹胀、腹痛。

3.观察患者体温的变化。

二、应急处理

1.禁食、胃肠减压。

2.遵医嘱使用抑制腺体分泌药物：生长抑素等。

3.充分引流：引流管持续负压吸引；有腹膜刺激征者：消炎、镇痛、腹腔冲洗。

4.引流液定时淀粉酶测定和细菌培养。

5．皮肤护理：外漏至皮肤时，注意保护皮肤，外涂金霉素眼药膏、鞣酸软膏、氧化锌软膏。

6.加强静脉营养支持：TPN。

7.疼痛护理：评估、镇痛、记录。

禁食、胃肠减压抑制腺体分泌引流充分监测引流液做好皮肤护理做好皮肤护理做好疼痛护理

一、应急预案

严密观察患者有无心慌、出冷汗、四肢无力、饥饿感。

二、应急处理

1.根据血糖值，餐前注射胰岛素或补充糖分（口服、静脉）。

2.一旦出现低血糖，及时补充含糖食物、饮料或静脉补充葡萄糖。

3.出现高血糖时，及时降糖。

4.血糖终身监测，教会病人及家属正确使用血糖仪。

控制血糖纠正血糖监测血糖

胆囊炎、胆石症的护理

胆囊炎和胆石症互为因果关系，结石引起梗阻，导致胆汁淤积，细菌侵入繁殖，而致胆囊感染；炎症刺激胆囊分泌异常，导致胆汁成分合理化性质改变，促使胆结石形成

1．症状

（1）。腹痛：常在进食油腻食物后突发性右上腹疼痛。慢性胆囊炎常表现为右上腹部和肩背部隐痛

（2）。消化道症状：常有食欲不振，腹胀，腹部不适，厌食油腻等消化道症状

（3）。发热：可有轻度发热，发展成化脓性胆囊炎或合并胆道感染时，出现寒颤，高热

（4）。黄疸：黄疸较重且持续，表明有胆总管梗阻

（5）。胆绞痛

2．体征：急性期右上腹部有不同程度，不同范围的腹膜刺激征。Murphy征阳性，胆囊区叩击痛，胆囊增大时，可扪及肿大而有触痛的胆囊

1．非手术治疗包括禁食，胃肠减压，补液；解痉，止疼；应用抗生素控制感染。合并胆石症，可行溶石治疗

2．手术治疗包括胆囊切除术和胆囊造口术

1．一般护理：急性期或准备手术者，应禁食或胃肠减压

2．病情观察：胆道疾病多为急，重症，病情变化快，应动态观察病人的生命体征，循环血量，心肺功能状态变化；定时检查血清学等各项化验指标变化

3．疼痛护理：根据疼痛的部位，性质，程度，诱因，采取积极护理措施给与缓解

4．防止感染：遵医嘱正确使用抗生素

5．T管护理：妥善固定引流管，观察引流液的色质量

腹腔镜胆囊切除术（LC）

1、按外科一般术前护理常规。

2、说明检查的目的、优越性，取得患者的合作。

3、术前日下午用番泻叶冲服或晚上用温盐水灌肠。

4、术前12小时禁食。

5、术日晨置胃管。

1、按外科手术后一般护理常规。

2、按麻醉后护理常规护理。

3、待患者清醒后拔除胃管，当晚恢复饮食。

4、严密观察病情，包括生命体征、腹痛、切口出血及有否皮下气肿等并发症的出现。

5、鼓励患者6小时后起床活动。

1、病人返回病室，应注意观察生命体征的改变，对神志尚未完全清楚者，应防止发生坠床、拔管等意外。床边应备有氧气，一般可给予吸氧6小时，以利全麻术后恢复。

2、病人如出现恶心、呕吐现象，多与麻醉药物及胃管刺激有关，需要安慰患者，同时嘱患者深呼吸，头转向一侧，血压平稳者可取半卧位，以防窒息；对症状较重者，可与医师取得联系给予对症处理。

3、咳嗽、咳痰、咽部不适，轻者可安慰患者，无需特殊处理；重者可给予对症处理，口服药物或超声雾化吸入等。

4、出血、胆瘘、肠穿孔：观察腹部四个小切口有无渗液，识别伤口渗液性质，病人有无腹痛、腹胀、腹膜刺激症状等。结合病人生命体征，一旦发现异常，应及时报告医师，积极配合抗休克、抗感染治疗。

5、肩部及双下肢酸痛，前者是由于气腹时CO2积聚刺激膈神经反射引起，后者系气腹时下肢静脉回流受阻、酸性代谢产物堆积所致。一般在术后1－2天出现，多能自行缓解。

6、高碳酸血症、酸中毒：由于CO2气腹高压至肠道浆膜下血管扩张，加之CO2弥散吸收快，造成高碳酸血症，甚至酸中毒。护士应注意病人呼吸，一旦发生异常，应及时报告医师及时处理。

7、气胸：由于气腹压力过大或原有膈疝、食管裂孔疝而引起。观察呼吸情况，一旦出现胸闷、气急、呼吸变浅等症状，应给予低流量持续给氧，给予半卧位。症状仍未缓解者，应给予胸腔闭式引流，并做好相应的护理。

8、皮下气胸：由于腹内压升高，气体从气针眼处分散于皮下或置气腹时直接灌入皮下。术后可见皮下气肿，压之有捻发音，可给予被动运动，增加血液循环，一般24小时内很快消失。

9、下肢静脉炎：LC时置气腹造成下腔静脉压力升高，下肢静脉回流受阻，加之手术时采取头高脚低位也使下肢静脉压力增高，静脉输液后发生渗出性炎症等，故LC后应尽量避免选择下肢静脉输液。如发生下肢静脉炎，应抬高下肢，24小时内予以冷敷，24小时后改热敷局部可用红花油按摩，每日3次，每次3分钟。

1、忌进高脂、油腻食物，如感上腹部饱胀，消化不良者，服消炎利胆片，多酶片等。

2、勿暴饮暴食，忌一扭等刺激性食物。

3、如大便不成形或腹泻者，注意调节饮食，一般术后1个月此症状会慢慢消失。

4、全休1个月，一般3个月后恢复正常工作。

腹腔镜胆囊切除手术应急预案

一、应急预案

1.充分术前准备，加强保肝与纠正凝血功能障碍。

2.术后严密观察生命体征。

3.术后早期应用生长抑素预防胰瘘及出血。

4.对术后晚期腹腔出血的预防重点，一是防胰瘘；二是防腹腔感染。

二、应急处理

1、按医嘱使用止血药物，血液制品。

2.建立两条静脉通道，胶体扩容。

3.严密监测生命体征。

4.保持引流管通畅，充分引流。

5.做好急诊手术止血准备。

遵医嘱用药扩容监测生命体征保持引流通畅做好术前准备

一、应急预案

1.严密观察引流液的颜色、性质、量。

2.观察患者有无腹胀、腹痛。

3.观察患者体温的变化。

二、应急处理

1.禁食、胃肠减压。

2.遵医嘱使用抑制腺体分泌药物：生长抑素等。

3.充分引流：引流管持续负压吸引；有腹膜刺激征者：消炎、镇痛、腹腔冲洗。

4.引流液定时淀粉酶测定和细菌培养。

5．皮肤护理：外漏至皮肤时，注意保护皮肤，外涂金霉素眼药膏、鞣酸软膏、氧化锌软膏。

6.加强静脉营养支持：TPN。

7.疼痛护理：评估、镇痛、记录。

禁食、胃肠减压抑制腺体分泌充分引流、抗炎保护皮肤营养支持做好各项护理

胆囊摘除、胆总管探查术护理

1、健康史及相关因素

1）一般情况：病人的年龄、性别、职业、居住地及饮食习惯；女性病人的月经周期及生育史。

2)腹痛的原因及诱因：腹痛发生的时间，是否与饱餐、进食油腻的食物及夜间睡眠改变体位有关。

3)腹痛的性质：是否为突发性腹痛，腹痛为绞痛还是隐痛，是阵发性或持续性疼痛，有无放射至右肩背部或右肩胛下等。

4）既往史：有无胆石症、胆囊炎、胆道蛔虫症；有无消化性溃疡及类似疼痛发作史；有无用药史、过敏史、腹部手术史。

2、身体状况

1）局部：腹痛的部位，是位于右上腹还是剑突下，有无全腹疼痛；有无压痛、肌紧张及反跳痛；能否触及胆囊及胆囊肿大的程度，Murphy征是否阳性等。

2）全身：病人有无寒战、发热、恶心、呕吐；有无面色苍白等贫血现象；有无粘膜和皮肤黄染等；有无体重减轻；有无意识及神经系统的其他改变等。

3）辅助检查：血常规检查中白细胞计数机中性粒细胞比例是否升高；血清胆红素、转氨酶、AKP及淀粉酶有无升高；B超是否观察到胆囊增大或结石影；心、肺、肾等器官功能有无异常。

6、按外科一般术前护理常规。

7、给予低脂饮食，无刺激性食物，如酒类。

8、术前晚行温盐水或肥皂水灌肠。

6、按外科一般术后护理常规。

7、观察生命体征的变化。

8、有黄疸者，术后继续使用维生素K，观察鼻腔、口腔、切口及引流管有无出血，全身皮肤瘙痒者可用乙醇棉球轻擦，局部忌抓、忌烫水、肥皂水擦洗，防止皮出血及感染。

9、胃管及T管护理按有关章节。

10、注意翻身及皮肤护理，防护之发生褥疮。

11、饮食恢复胃肠道功能后给予流质，5天后给予低脂半流质，以后逐渐软食及低脂膳食。

胆囊穿孔

1、加强观察：严密监测病人的生命体征及腹痛程度、性质、腹部体征变化。若腹痛进行性加重，且范围扩大，出现压痛、反跳痛、肌紧张等，同时伴有寒战、高热的症状，提示胆囊穿孔。

2、减轻胆囊内压力：遵医嘱运用敏感抗菌药，以有效控制感染，减轻炎性渗出。

3、及时处理胆囊穿孔：一旦发生胆囊穿孔，应及时报告医生，并配合做好紧急手术的准备。

5、忌进高脂、油腻食物，如感上腹部饱胀，消化不良者，服消炎利胆片，多酶片等。

6、勿暴饮暴食，忌烟酒导尿管刺激食物。

7、如大便不成形或腹泻者，注意调节饮食，一般术后1个月此症状会慢慢消失。

8、全休1个月，一般3个月后恢复正常工作。

胆囊切除及胆总管探查术应急预案

二、应急预案

1.充分术前准备，加强保肝与纠正凝血功能障碍。

2.术后严密观察生命体征。

3.术后严密观察患者有无胆瘘。

二、应急处理

1.立即监测患者生命体征，同时汇报医生。

2.建立两条以上静脉通道，同时遵医嘱急查血常规及备血，遵医嘱胶体扩容。

3.按医嘱使用止血药物，血液制品。

4.保持引流管通畅，充分引流。

5.做好急诊手术止血准备。

6.做好患者及家属心理护理，缓解紧张情绪。

监测生命体征建立静脉通道止血药使用保持引流通畅术前准备安慰解释工作

一、应急预案

1.术前有胆道感染者予抗炎治疗。

2.术后严密观察体温的变化。

3.严密监测患者血检验相关炎性指标。

4.监测患者有无寒颤、发抖等症状。

应急处理

1.抗炎、利胆、保肝药物使用。

2.做好引流管护理，充分引流。

3.若患者出现寒颤、发抖、体温升高，及时抽取血培养。

消炎、保肝治疗观察体温保持引流通畅观察有无寒颤、监测血指标