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?本期编辑：陈玲

本期主持

罗医院

病例详情

导丝致远端间隔支穿孔、心肌局部造影剂滞留，无症状，心率、血压好，超声未见心包积液，需要处理吗？

医院：

顺手用微导管打明胶海绵微颗粒，这样安全些，而且，即便只是心肌血肿，有时候回病房会发室速的

胡涛医院：

血肿是有扩大的，从我微薄的经验，貌似可以观察，一般问题不大，但是你会提心吊胆夜不能寐，想痛快，凝血酶

罗医院：

凝血酶从微导管注射到那一条鲸鱼尾，是吗？

胡涛医院：

需要你在电脑上一帧帧看，尽量堵一个分支20-50u即可

医院：

慎用凝血酶，那东西不好控制，打一场局部精准战斗，您需要Finecross或者progreat把~的明胶海绵微颗粒精确的投入到那个分支

胡涛医院：

可控，我有4例经验

胡立禄成都核工业医院：

凝血酶具体怎么用法，胡涛教授请指导，谢谢！

医院：

凝血酶没用过，经微导管给凝胶海绵微粒还是不错的，不过个人觉得不处理也可以，密切观察吧。

胡立禄成都核工业医院：

上次在沙龙演示上看一个教授用过，但不得要领

罗医院：

未处理，送回CCU观察。2小时后患者诉前胸中等程度疼痛，呼吸时加重。心电图、血压、心率无明显改变，亦无颈静脉怒张。即做超声示心包积液，心尖下壁血肿。

即刻冠造，未再见造影剂外渗。

但已经临近下班时间，晚上不放心，决定用弹簧圈栓塞。

目前患者情况稳定。

请您赐教

后来上台冠造未见造影剂外渗，是否可以观察而不作栓塞治疗？

医院：

弹簧圈Finecross进不去，要外周用的progreat，神经科的圈能进去，但是不带毛的，而且有点贵

医院：

0.in的圈能进Finecross，进不了Corsair吧，Cook家0.in钢圈在我这儿一枚才，不贵，神经圈太贵了，另外处理此类情况经常不收费，神经圈咱们承担不起。

病例探讨

1、术中处理策略，一旦发现远端造影剂滞留，立即存储造影图像，留存第一时间导丝到达过的证据，鉴别究竟是哪根血管的属支损伤。因此，可能需多角度造影彻底展开体位，显然，术中的这两个体位并不是最好的展开体位。而导丝所致的血管远端，小弟一般不愿意过于保守，担心半夜出迟发性心包填塞（值班大夫多不是高年资搞介入的大夫，风险远大于术后即刻），因此会积极干预一下下。其实看准了，干预起来就是一小点海绵就可以解决问题的。所以翻过来讲，需要鉴别清楚，哪个地方才是属支的发出点？当然，后面被迫上台，积极干预估计大伙都会支持

2、材料，其实不认为钢圈是最好的干预方法，与CTO介入不太，CTO病变因为存在双侧供血的可能，所以其他栓塞剂容易逆向反流至供血动脉，因此钢圈是侧支损伤较好的栓塞物，尤其在心外膜侧支。而导丝所致的非CTO血管小穿孔则不然，一则不想留下可视证据，二来期盼未来血管再通，显然钢圈在此两个方面均不具备。无论是海绵还是微球都是可选项，详细理由在群里说过n遍了，不再赘述。

3、栓塞部位，这就是为何第一罪证需要第一时间留存的原因，可以协助发现属支位置。多角度造影也是此目的，等会附图，显然，发出点位于折角处绿色图示小分支，导丝穿出了，而非这一大支。栓塞大支的供血面积太大了，不划算。当然需要以术者结合多幅造影自己诸帧判断为准，我只是以现有资料揣测的。并且，因为一个导丝穿孔的血肿，去用钢圈打掉一个大支，不划算。毕竟其永远不会再通。如果能够检出真正的穿孔部位，超选择这一支，丁点海绵可能就有效。（一定会有另一派意见：已经形成血肿压迫破口，无需干预了）

不禁想起吕爷那句话：看好导丝，跟看好司机和秘书一样

以上纯瞎说，感谢罗兄的精彩病例。附上两图，判断不一定准确，纯瞎说

上图是我认为的出血部位及属支发出点，此处折叠，最好把右侧打角度大去观察

上图是钢圈栓塞后复查造影，与之前第一次发现穿孔时的对照图，我认为钢圈部位无辜

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