作者：医院心内科黄浙勇

·本期话题——冠脉穿孔必杀技系列6：心包穿刺，血性液体来自心包腔还是心腔？

黄浙勇副主任医师

当心包穿刺抽出血性液体，术者首先要判断穿刺针尖到了心室腔还是心包腔？即血性心包积液还是心内血液？假如误入心腔，及时发现而退针，一般无大碍；倘若浑然不觉，进一步插入直径更大的引流鞘，那就“捅了马蜂窝”。

确定穿刺针位于心包腔而不是心腔，是心包穿刺成功的关键步骤之一。一般情况下，由于心包积液理化性状迥异于血液，单纯根据引流液体的外观可以判断穿刺针位置。有时心包穿刺引流可通常的抽出血性液体，且很难明确针头是进入心室、心房还是心包腔，此时鉴别血液和血性积液显得尤为重要（见表1）。鉴别方法包括以下四类：

（1）自凝性和实验室检查：将几毫升液体滴在干净纱布上，若液体凝固提示源自心腔；相反，若中心为深红色沉积物，周围为蟹足样淡红色渗液，则提示为心包源性。但是，在急性出血性心包压塞（介入过程中医源性心脏穿孔、主动脉夹层破裂等）时，心包内血液未经心包的去纤维蛋白作用，也未经心包分泌、吸收等“处理”，心包积液本身就是血液。此时，抽出后即可自凝，难以与心血管腔内新鲜血液鉴别。甚至连血细胞比容和血气分析均难以鉴别，应考虑其他方法鉴别。

（2）循环时间测定：从穿刺针注入10%硫酸镁5ml，如果数秒后患者出现咽舌灼热感，说明穿刺针在心腔；如果阴性，说明在心包腔[1,2]。注射药物也可用脱氢胆酸盐、洛贝林等，该方法简单易行。顺便提一下，循环时间测定是测定循环功能的一种古老方法，正常臂至舌循环时间9～16s(平均12s，其中臂至肺4～8s，肺至舌4.5～10s)），如大于20s见于左心衰竭、渗出性或缩窄性心包炎等。

（3）影像学检查：如有床旁超声，可注射震荡生理盐水或超声造影剂确定针尖位置（图1）。当心包腔内出现气体时提示针头位置正确；当心腔内出现气体时提示心脏穿孔；若未见震荡生理盐水，应考虑针头在胸腔内的可能，但积液量较大时可能有限的超声窗内均无法显示造影剂，需要在其他位置重新成像。

如在DSA导管室，可在X线透视下经穿刺针注射若干毫升造影剂，如果造影剂瞬即旋涡状消失，则针头在心腔内；反之，造影剂缓慢地层流在下面，表明针头位置是准确的（图2）。也可送入J型导管，观察其形态和走向确定穿刺点位于心腔抑或心包腔。另一种复杂的方法是将针头接通压力换能器，同步检测心包内压和右房压，如果针头在心包腔内，则心包腔和右房的压力及波形曲线是基本相同的。

（4）诊断性放液：另外，也可诊断性放液50-ml，然后根据血流动力学反应加以判断,如心率加快、血压下降，提示位于心腔。

△图1超声造影确认心包腔[3]。

A：大量心包积液；B：超声造影显示穿刺入右心室；C:后退穿刺针后超声造影位于心包腔。

△图2DSA造影（侧位）确认心包腔[4]。

左图可见心包积液形成的低密度晕环（黑色垂直箭头），右图为注射碘造影剂后，心包内充填造影剂，证实穿刺成功。白色箭头为针尖。

心包穿刺时，穿刺针穿透心肌全层或心肌撕裂伤发生率可高达1%～5%。严重的心脏穿孔会引起新的心包填塞，甚至猝死。左室穿孔通常为无症状、自限性；右室穿孔时出血的可能性较高；右房撕裂伤的危险性最高。因此就严重性而言，右房穿孔＞右室穿孔＞左室穿孔。不管什么部位穿孔，为谨慎起见，应做好最坏打算：一旦发生心脏穿孔，及时联系外科做好手术准备。

（1）左室穿孔。左心室室壁厚，肌肉丰富。收缩期尽管左室内压高，但心肌收缩闭合破口，不会出血；舒张期左室舒张内压极低，出血量极少。事实上，左室心尖部途径是诊断和治疗的通道。年代经左室穿刺已经用于诊断疾病，最近穿刺左室途径已经用于先天性或结构性心脏病的器械治疗，鞘管直径大于5F者才需要闭合器封闭左室心尖部穿刺口[5]。因此，一般情况下，穿刺针甚至小直径引流鞘误入左室问题不大，可直接拔除（图3）。早期偶尔会有穿刺点出血。引流鞘放置左室时间过长者，为防止室壁通道完全闭合困难，可逐渐减小贯通心包器械的直径，如6F→5F→4F→导丝，同时建立另一路备用的心包引流通道。保留导丝等于保留了生命线，万一拔除引流管后发生破口大出血，可再次送入鞘管封堵，并为随后的闭合器介入封闭左室破口或外科手术缝合争取时间。左室心肌变薄或疤痕化（如心梗患者）是一种特殊情况，容易出血，需谨慎处理。

△图3直接拔除误入左室的深静脉鞘[6]。

85岁老年女性，因“发热、心包积液待查”入院，心超示心尖部收缩期18mm，经心尖部心包穿刺时深静脉鞘误入左室，透视下经鞘管注射造影剂显示左室腔形态（A，箭头），超声检查见左室鞘管回声（B）。经剑突下成功穿刺心包腔并置入另一深静脉鞘（C，白色箭头），引流心包积液后，拔出左室内鞘管并换入导丝到心包腔（C，黑色箭头），半小时后拔除导丝，保留剑突下鞘管，注射少量造影剂证实位于心包腔（D）。随访未出现心包积液增多和心包填塞。

（2）右室穿孔。尽管心包穿刺时右室穿孔发生率低于1%，但右室壁薄，收缩期不能闭合破口，容易持续性出血和心包填塞。右室穿刺针穿孔大多能自动闭合，但静脉鞘管送入右室的死亡率可高达65%，需要尽快介入封堵（房缺封堵器[7]或血管闭合器[8]）（图4）或外科荷包缝合治疗。

△图4血管闭合器Angio-Seal封堵心包穿刺导致的右室穿孔[8]。

61岁女性，直肠癌心包转移，心包填塞。心超显示大量心包积液和左室受压（A），经剑突下心包穿刺，置入深静脉鞘，引流后患者心率加快，出现低血压。考虑穿刺入心腔，急送导管室。引流管圧力曲线显示为肺动脉波形；引流管注射造影剂，显示肺动脉影像，证实静脉鞘误入右心室（B）。鉴于病情极不稳定，而外科缝合右室风险极大，采用6FAngio-Seal血管闭合器封堵右室破口，方法同常规。然后再次穿刺引流心包积液，超声检查显示少量心包积液，并可见右室贴壁的闭合器回声（C）。

Güler等报道[9]，一名52岁女性结核性心包炎疑诊患者，剑突下诊断性心包穿刺时穿刺针引流出血性液体，受到纱布滴血试验结果的误导，盲目将深静脉鞘送入右室（震荡生理盐水超声检查证实）。在放置第二根心包引流管、做好外科手术准备前提下，成功直接拔除心包引流管。事后分析穿刺口未持续出血的原因，估计与患者脏层心包纤维化、血液未肝素化等有关。但必须注意的是，右室直接拔鞘的报道毕竟是个例，不能抱有太多幻想。

（3）右房穿孔。右房壁更薄，心肌更少，更易出血。穿刺针引发的右房穿孔在拔除穿刺针后大多能自动闭合，但持续出血的风险无疑大于右室。

1.ChengTO.Whattodowhenbloodyfluidisobtainedonpericardiocentesis?Chest,,:-.

2.ChengTO.Ventricleorpericardialspace?Annalsofinternalmedicine,,78:.

3.SchusslerJM,GrayburnPA.Contrastguidedtwo-dimensionalechocardiographyforneedlelocalizationduringpericardiocentesis:acasereport.JAmSocEchocardiogr,,23:e-.

4.MaischB,RisticAD.Practicalaspectsofthemanagementofpericardialdisease.Heart,,89:-.

5.JelninV,DudiyY,EinhornBN,etal.Clinicalexperiencewithpercutaneousleftventriculartransapicalaccessforinterventionsinstructuralheartdefectsasafeaccessandsecureexit.JACC.Cardiovascularinterventions,,4:-.

6.沈桂冬.群内专家群策群力，成功抢救心包穿刺，误留导管于心室一例！介入并发症俱乐部,-09-05.

7.BakosZ,HarnekJ,JenkinsN,etal.HowshouldItreatanaccidentallymisplaced8Frdrainagecatheterintherightventricle?EuroIntervention:journalofEuroPCRincollaborationwiththeWorkingGrouponInterventionalCardiologyoftheEuropeanSocietyofCardiology,,10:-.

8.PetrovI,DimitrovC.Closingofarightventricleperforationwithavascularclosuredevice.Catheterizationandcardiovascularinterventions:officialjournaloftheSocietyforCardiacAngiographyInterventions,,74:-.

9.GulerE,BaburGulerG,DemirGG,etal.Non-surgicaltreatmentofarightventriclepunctureduringdiagnosticpericardiocentesis.TurkKardiyolojiDernegiarsivi:TurkKardiyolojiDernegininyayinorganidir,,43:-.

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