薛松江医院肾内科

//

残余肾功能(RRF)是指肾组织受损后尚健存肾组织的滤过功能和内分泌功能，RRF是一个预后相关指标，保护RRF与腹膜透析患者更长的生存期、更少的合并症和更好的生存质量密切相关。因此，保护RRF是ESRD患者治疗的首要目标之一。保护透析患者残余肾功能是一个比较复杂的问题，下面我们从一个病例学习如何保护患者残余肾功能。

//基本信息

姓名：张某某

性别：女性

年龄：47岁

职业：农民

出生地：江西九江瑞昌市

入院时间：年11月6日

主诉：维持腹膜透析半年，下肢浮肿伴胸闷半月。

现病史：患者于年4月份，医院检查发现血肌酐umol/L、血尿素氮24.18mmol/L，后转至我院住院，诊断为“慢性肾脏病5期、慢性肾炎综合征、肾性贫血、肾性骨病、肾性高血压”，年4月28日行腹膜透析置管术，10天后开始行腹膜透析治疗，此后患者坚持腹透CAPD治疗，平时24小时超滤量ml左右，尿量ml左右，平素予硝苯地平控释片、重组人促红素注射液(CHO细胞)、琥珀酸亚铁、叶酸综合治疗，病情稳定。半月前，患者逐渐现出现下肢浮肿，24小时透析超滤量-ml左右，透析液清澈，患者未重视，浮肿逐渐加重，伴胸闷，患者为求进一步诊治，故来我院住院，门诊拟“慢性肾脏病5期、腹膜透析”收入住院。入院症见：下肢及颜面浮肿，胸闷，活动后尤甚，伴腰酸、乏力，稍感腹胀，无腹痛，时咳嗽，少许白痰，无发热，无腹泻，无恶心、呕吐，食纳睡眠欠佳，大便色黄质软1-2次/天，小便约ml/天，透析进出通畅，透析液清澈。

既往史：既往身体健康，否认糖尿病、心脏病史，否认肝炎、结核病史，曾于年4月28日在我院行腹膜透析置管术，无重大外伤史，无输血史，预防接种史随当地进行。

个人史：成长于原籍，长居九江市，否认疫区、疫地、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，否认毒物、化学性物质及反射性物质接触史，无吸烟、饮酒史，无其他不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，育有1子，配偶及儿子均体健。

家族史：家人均体健，家族中无类似病史、无家族性遗传性疾病。

中医检查诊断

中医检查：中医望、闻、切诊：精神一般，形体正常，两目少神，目珠不黄，眼睑微肿，气息平稳，喜静少动，语声正常，声音连续，无呃逆、嗳气、太息，身体无异味，无咳嗽、咳痰，颈项活动自如，腹部隆起，按之无疼痛，下肢不肿，手足欠温，舌质淡胖，苔白厚腻，脉滑。

体格检查：T36.3℃P72次/分R18次/分BP/94mmHg

神志清楚，慢性病容，贫血外貌。全身皮肤及黏膜未见黄染，无皮疹、出血点。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，呼吸运动两侧一致，语颤未触及增强或减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，触诊无震颤，无心包摩擦感。心浊音界不扩大，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹膨隆，腹肌软，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。全腹部无压痛、反跳痛，未触及包块。

专科情况：双输尿管行程无压痛，双侧肋脊点无压痛，双侧肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性浮肿。腹部可见腹透导管，透析液进出通畅，透出液清澈，透析管隧道口处皮肤干燥。

辨病依据：张某某，女，47岁。因维持腹膜透析半年，下肢浮肿伴胸闷半月入院。入院症见：下肢及颜面浮肿，胸闷，活动后尤甚，伴腰酸、乏力，稍感腹胀，无腹痛，时咳嗽，少许白痰，无发热，无腹泻，无恶心、呕吐，食纳睡眠欠佳，大便色黄质软1-2次/天。舌质淡胖，苔白厚腻，脉滑。患者现已行腹膜透析治疗，四诊合参。

辨病为中医：1.慢性肾衰病脾肾阳虚证湿浊内蕴证2.水肿病。

辨证依据：患者既往饮食起居不慎，故至损伤脾肾，病程日久，脾肾亏损，湿浊、毒邪、瘀血的病理产物蓄积于体内，发为“慢性肾衰”，脾虚日久不能制水，肾虚不能主水，导致水液布散失常，溢于肌表，发为水肿，病位在脾肾，病机为脾肾阳虚证，其中舌质淡为脾虚，苔白厚腻、脉滑提示水湿之邪内盛，舌脉与主证相符。

中医鉴别诊断：与急性肾衰相鉴别，急性肾衰起病急、病程短，多见于外感热病，厥证，虫蛇咬伤等之后出现突发少尿或无尿，一般不伴有虚损表现，本病患者病程长，已行腹膜透析治疗，病史上可鉴别。

西医检查诊断

1.张某某，女，47岁。因维持腹膜透析半年，下肢浮肿伴胸闷半月入院；

2.入院症见：下肢及颜面浮肿，胸闷，活动后尤甚，伴腰酸、乏力，稍感腹胀，无腹痛，时咳嗽，少许白痰，无发热，无腹泻，无恶心、呕吐，食纳睡眠欠佳，大便色黄质软1-2次/天，小便约ml/天，透析进出通畅，透析液清澈。

3.既往体健。

4.入院查体：T36.3℃P72次/分R18次/分BP/94mmHg

慢性病容，贫血外貌，眼睑微肿，心肺听诊无异常，腹膨隆，全腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，莫非氏征阴性。生理反射存在，病理反射未引出。肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，双下肢不肿。腹部可见腹透导管，透析液进出通畅，透出液清澈。透析管隧道口处皮肤干燥。

5.入院后辅助检查

心电图：正常

图1胸部X线片示：双肺纹理粗乱。

图2腹部立位片示:腹部未见明显骨、关节病变，腹膜透析管末端位于盆腔，位置良好。

图3心脏彩超提示：中量心包积液。

血常规：红细胞[RBC]:2.12*10^12/L;红细胞压积[HCT]:23.00%;血红蛋白[HGB]:63g/L;血小板[PLT]:*10^9/L;白细胞[WBC]:5.25*10^9/L;C反应蛋白[CRP]:1.3mg/L。

生化全套：总蛋白[TP]:31.0g/L;白蛋白[ALB]:19.8g/L;谷丙转氨酶[ALT]:24U/L;谷草转氨酶[AST]:38U/L;总胆固醇[CHOL]:5.33mmol/L;甘油三脂[TG]:1.63mmol/L;低密度脂蛋白[LDL-C]:3.41mmol/L;尿素[UREA]:11.1mmol/L;肌酐[CREA]:umol/L;尿酸[UA]:umol/L;血β2微球蛋白[β2-M2]:20.1mg/L;钙[CA]:2.04mmol/L;磷[P]:1.00mmol/L。

甲状旁腺素[PTH]:.30pg/ml。

尿常规示：尿蛋白3+。

24小时尿蛋白定量：3.2g。

入院后完善腹膜平衡试验提示为：高平均转运；KT/V=2.5。

西医诊断依据及鉴别诊断：

与急性肾功能衰竭相鉴别，急性肾功能衰竭起病急、病程短，多见于链球菌感染，心衰，休克，大量丢失体液，药食物中毒等之后出现血肌酐突然升高伴少尿或无尿，B超检查肾脏体积无缩小，与本病不符，不难鉴别。

初步诊断

中医诊断：1.肾衰病脾肾阳虚证2.水肿病

西医诊断：1.慢性肾脏病5期慢性肾炎综合征肾性高血压肾性贫血

治疗方案

1.一般治疗：低盐低脂优质高蛋白饮食，蛋白摄入量在1.2g/kg·天，控制液体进出平衡；

2.予2.5%低钙腹膜透析液行CAPD治疗，予以硝苯地平控释片口服控制血压，琥珀酸亚铁、叶酸口服补充造血原料，予以重组人促红细胞生成素u皮下注射1次/周刺激造血，予托拉塞米利尿；

3.予静脉输注人血白蛋白提高血浆胶体渗透压；予百令胶囊4粒口服3次/日保护残余肾功能、降尿蛋白治疗。

临床疗效评价

患者经上述治疗1周后浮肿逐渐消退，胸闷等组织缓解，复查血浆白蛋白29g/L，心脏彩超提示心包积液消失。后改用1.5%低钙腹膜透析液行CAPD治疗，平素透析超滤量约ml/天，治疗2周后患者复查血浆白蛋白35g/L，尿蛋白1+，24小时尿蛋白定量1.1g。出院后患者坚持服用百令胶囊治疗，3个月后随访，复查尿蛋白±，24小时尿蛋白定量0.56g，血浆白蛋白38g/L，平素透析超滤量约-ml/天，尿量-ml/天。

讨论总结

患者入院后辅助检查提示白蛋白水平低，提示营养状态差，下肢浮肿明显，故要求患者低盐低脂优质高蛋白饮食，蛋白摄入量在1.2g/kg·天(透析患者会出现蛋白质丢失的情况，因此每天要补充适量的优质蛋白)，控制液体进出平衡；患者白蛋白水平低，腹透处于负超状态，故予静脉输注人血白蛋白提高血浆胶体渗透压；患者入院检查尿蛋白3+，24小时尿蛋白定量3.2g，平素尿量约ml，提示患者残余肾功能尚可，每日尿蛋白漏出多，长期导致大量白蛋白从尿液中漏出，另外，患者腹透过程中也会丢失部分蛋白，二者叠加导致患者出现低蛋白血症，营养状态差，由于血浆胶体渗透压下降，进一步导致患者腹透超滤减少，出现全身水肿、心包积液等并发症，影响患者生存质量。住院过程中加用百令胶囊口服，经治疗2周后患者复查尿蛋白1+，治疗3个月后复查尿蛋白±，24小时尿蛋白定量0.56g，血浆白蛋白38g/L，患者尿中漏出蛋白明显减少，血浆白蛋白水平稳定，故而超滤、尿量均增加，液体平衡得到控制，同时患者血浆白蛋白水平升高，营养状态改善，也进一步提高了患者生存质量。

残余肾功能是指终末期肾病患者所健存的残余肾单位，残余肾功能仍可承担体内部分的清除体内小分子及中大分子物质，调节水电解质酸碱平衡以及部分内分泌功能[1]。残余肾功能的多少对于改善腹膜透析患者的营养状况，减少透析治疗中的并发症，提高其生活质量和生存率具有十分重要的意义。相比较而言，腹膜透析对于血液透析能在一定时间内能更好的维持残余肾功能，但随着腹透龄的增长残余肾功能仍会逐年下降。多项动物实验结果表明[2-3]，人工冬虫夏草制剂百令胶囊可以减少大鼠尿蛋白排泄，纠正脂质代谢紊乱，从而减少细胞外基质的产生，减轻硬化细胞外基质的积聚，延缓残余肾功能衰竭。人工冬虫夏草制剂百令胶囊可以加强低密度脂蛋白的代谢，减轻肾小球硬化；还可以改善肾小球滤过膜的通透性，降低尿蛋白排出，从而延缓残余肾功能丢失速度[4-5]。该病例提示，通过口服百令胶囊结合积极治疗慢性肾小球肾炎原发病，并通过合理控制血压、贫血及个体化的腹膜透析方案，可以有效减少蛋白尿，保护腹透患者的残余肾功能，改善营养状况，降低感染，值得临床推广借鉴。

参考文献

[1]RisdonRA，SloperJC，DeWardenerHE.Relationshipbetweenrenalfunctionandhistologicalchangesfoundinrenal-biopsyapecimensfrompatientswithpersistentglomerularnephritis[J].Lancet，，2（）：-.

[2]马瑞霞，刘丽秋，赵秀珍，等.虫草制剂对肾小球硬化大鼠细胞外基质的影响[J].中国临床康复，，10（23）：-.

[3]刘春梅，刘丽秋.冬虫夏草制剂对肾小球硬化大鼠细胞外基质成分和TIMP-ImRNA表达影响的研究[J].中国实验诊断学，，9（6）：-.

[4]程庆瑶，余力方，师锁柱，等.冬虫夏草对5/6肾切除人鼠肾脏病理改变的影响[J].中华肾脏病杂志，，10（1）：30.

[5]朱汉威，侯积寿，左静楠，等.冬虫夏草制剂至灵对尿毒症病人体蛋白代谢的影响[J].中华肾脏病杂志，，8（2）：14.

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

转载请注明:http://www.fvosw.com//mjccby/12716.html