系统性红斑狼疮相关肺动脉高压诊治流程图

SLE：系统性红斑狼疮；PAH：肺动脉高压；TRV：三尖瓣最大反流速度；PASP：肺动脉收缩压；FVC：用力肺活量：DLCO：一氧化碳弥散量；mPAP：平均肺动脉压；PAWP：肺动脉楔压；PVR：肺血管阻力；SLEDAI：SLE疾病活动指数；BILAG：不列颠群岛狼疮评估小组量表；PGA：临床医师整体评估

我国成人SLE相关PAH的诊治共识

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病情评估

SLE相关PAH的评估旨在确诊PAH后对基础病SLE的病情评估和对PAH严重性的评估，以指导选择相应的治疗策略。同时，SLE相关PAH的评估也用于随诊PAH时的病情变化的评判，以指导相应的治疗调整。

SLE的评估

SLE相关PAH的评估首先是对基础病SLE的评估，指对SLE的活动性评估，其评估体系分两大类:一是整体评估，对患者整体病情进行评估，以SLE疾病活动指数(SLEDAI)为代表，通常SLEDAI4为SLE病情处于临床相对缓解状态；二是各个器官和(或)系统评估，对每个特定器官的病情进行评估，以不列颠群岛狼疮评估小组量表(BILAG)为代表，通常BILAG各系统评分为C/D/E级表示SLE病情处于临床相对缓解状态。所有体系均有各自特定的项目，且会对需要评估的内容进行详尽的定义。但事实上所有体系均未能对PAH进行评估，因此临床医师的整体评估(PGA)往往是风湿科医师最终的评判，通常PGA1为SLE病情处于临床相对缓解状态，而PGA增加0.3分提示病情有活动可能。

PAH的评估

SLE相关PAH的评估其次是对器官损伤PAH的评估，指对PAH的严重性评估，其评估是综合指标，包括功能评估、血清学指标、影像学评估、血流动力学评估，乃至患者生活质量的评估。

PAH功能评估是临床上最为重要且简便易行的评估方法，包括：(1)WHO功能分级:分为Ⅰ~Ⅳ级，其与PAH的预后直接相关，Ⅰ/Ⅱ级患者的生存期显著高于Ⅲ级或Ⅳ级患者。确诊PAH时的功能分级可作为独立预后指标，而治疗前后的功能分级变化是疗效评判的重要指标。(2)6min步行距离:6min步行距离是指患者在可耐受状态下6min内步行的最长距离，其与BORG呼吸困难指数(BDI)联合用于评估PAH预后。6min步行距离缩短(合并BDI升高)提示PAH病情进展，预后不佳。(3)心肺运动试验：这是一项整体定量评估心肺功能的重要检查。PAH患者活动耐力明显受损，心肺运动试验测的峰值氧耗量(VO2max)下降，提示PAH患者心功能差，预后不佳。

PAH血清学评估也是临床上简便易行的评估方法，脑钠肽(BNP)和脑钠肽前体(NT-proBNP)最为常用。具有生理活性的脑钠肽主要由心室的心肌细胞合成，其前体蛋白proBNP裂解后生成无生物活性的NT-proBNP，具有生物学性质稳定、半衰期长等特点，已成为评价右心功能、PAH危险分层和预后的应用最广泛的指标。BNP和(或)NT-proBNP水平升高提示PAH病情进展，预后不佳。

PAH影像学评估是临床上重要的无创评估右心功能的方法。提示PAH病情严重和预后不佳的TTE测定的内容包括:心包积液、右心室或右心房增大、右心室整体功能(如Tei指数0.88)及三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)15mm，而根据三尖瓣反流速度估计的肺动脉压与疾病严重程度无确切相关性。心脏磁共振可准确测量右室的大小和功能。提示PAH严重程度及预后的心脏磁共振指标包括右室射血分数、右室搏出量、右室舒张末期容积、左室舒张末期容积、心室质量指数、主肺动脉面积变化(RACmainPA)、室间隔偏移程度、平均肺动脉血流速度及延迟强化等。

通过有创的RHC检查行PAH血流动力学评估，虽然有一定难度，但仍是最为可靠的评估PAH严重程度的方法。RHC测的SvO2降低、右房压升高、心输出量下降和肺血管阻力升高，均提示PAH病情进展，预后不佳。推荐SLE相关PAH患者在治疗前行RHC检查以评价疾病的严重程度，在随诊过程中则可通过复查RHC有效评判PAH的病情变化，以辅助决定是否已达到治疗目标或仍需加强治疗。

治疗共识

SLE相关PAH的治疗共识，旨在针对SLE患者PAH确诊和评估后的综合治疗方案的确定，并推荐相应的治疗目标，以更好地指导医生与患者共同制定最佳方案。

治疗目标

SLE相关PAH治疗的终极目标是最大程度地改善患者的预后，提高患者的生活质量。短期目标是延长临床恶化的时间(timetoclinicalworsening，TTCW)，推荐双重达标:(1)SLE病情缓解:以SLEDAI4，BILAG各系统评分为C/D/E级及PGA1分表示SLE病情处于临床缓解状态；(2)PAH的临床达标，需满足下述所有标准才能定义为临床达标。临床方面:无右室功能衰竭的表现，无晕厥发作；功能方面:WHO心功能稳定在Ⅰ~Ⅱ级，6min步行距离~m，心肺运动试验:VOO2max15mL/(min·kg)；血清学:脑钠肽50ng/L或NTproBNPng/L(正常或接近正常)；影像学方面(TTE或心脏磁共振):提示右室结构及功能正常或接近正常(如心脏磁共振测的右室射血分数50%)；RHC方面:右房压8mmHg，心指数(CI)≥2.5L/(min·m^2)。特别需要强调的是:要避免仅凭肺动脉压的变化判断治疗是否达标，因为肺动脉压受肺循环阻力和右心功能的共同影响，终末期PAH患者肺动脉压下降有可能是病情进展的标志。而上述PAH临床达标的标准只是原则，在临床实践中应个体化；在SLE相关PAH的治疗过程中不能片面地将PAH完全隔离出来单独评估，应将PAH作为SLE系统受累的一部分进行全面的综合评估。

SLE的治疗

SLE相关PAH基础病的治疗对改善和稳定PAH的病情至关重要。根据SLE病情是否活动及PAH是否达标来尽可能确定SLE的治疗方案:(1)SLE活动而PAH未达标:通常需要积极的诱导缓解治疗，即大剂量糖皮质激素(对病程短、进展迅速的SLE相关PAH患者，可考虑糖皮质激素冲击治疗)。免疫抑制剂可考虑环磷酰胺、霉酚酸酯等作用较强的药物。(2)SLE缓解且PAH已达标:通常仅需维持缓解治疗，即小剂量糖皮质激素。免疫抑制剂选择可长期应用的霉酚酸酯、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或羟氯喹等。(3)SLE活动而PAH已达标:应兼顾SLE其他受累系统的病情，由风湿科医师决定，通常需要适度的巩固缓解治疗，即中至大剂量糖皮质激素。免疫抑制剂可考虑环磷酰胺、霉酚酸酯或硫唑嘌呤等作用较强的药物。(4)SLE缓解而PAH未达标:这是临床最为困难的选择，通常在SLE维持缓解治疗的基础上加强针对PAH的治疗(如PAH靶向药物联合治疗)，如果PAH病情仍未改善或进展则需考虑积极的SLE诱导缓解治疗。

PAH的治疗(可参考肺高血压诊断与治疗指南)

SLE相关PAH针对PAH的治疗亦十分重要，分为一般治疗、肺血管扩张治疗和其他治疗。一般治疗包括吸氧、利尿、抗凝、强心，这是针对所有SLE相关PAH未达标的患者的基础治疗，如PAH已持续达标则可考虑逐渐减停相关治疗。肺血管扩张治疗包括:(1)钙通道阻滞剂:只有急性血管反应试验阳性的特发性肺动脉高压患者才可能从钙通道阻滞剂治疗中获益，而急性血管反应试验阳性的SLE相关PAH患者钙通道阻滞剂治疗的获益情况不明确。此类患者可尝试先用钙通道阻滞剂治疗并每3个月密切随访，一部分患者可能获得病情改善、且持续6~12个月有效才能长期应用钙通道阻滞剂；而对疗效不佳的患者应逐渐减量至停用。(2)靶向治疗:作为PAH治疗的最新进展极大改善了此类患者的预后，包括内皮素受体拮抗剂(ERAs)、前列环素类似物(PGs)、5型磷酸二酯酶抑制剂(PDE-5i)和鸟苷酸环化酶激动剂(表2)。

除作用于肺血管平滑肌细胞抑制收缩外，亦有拮抗平滑肌细胞增殖的作用，可单独或联合治疗未达标的SLE相关PAH患者。目前在我国有PAH注册适应证的药物虽然只有波生坦、安立生坦、伊洛前列素和曲前列尼尔，但PDE-5i治疗PAH已在国内广泛使用，疗效可靠、价格相对低廉且不良反应少。因此，推荐规范使用这类药物也是本共识中的重要内容。其他治疗包括肺移植术(目前倾向于经充分联合PAH靶向药物治疗仍疗效不佳者应尽早考虑此手术)和球囊扩张房间隔造口术(作为PAH患者的姑息性治疗手段或肺移植前的过渡性治疗措施)。

来源：国家风湿病数据中心·中国系统性红斑狼疮研究协作组.中国成人系统性红斑狼疮相关肺动脉高压诊治共识.中国实用内科杂志，，35(2)：-.

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