推荐理由

该患者病情重，有多种危险因素，冠状动脉病变为三支病变，为左优势型，虽然LCX为缺血相关血管，但前降支及右冠闭塞，外科会诊后考虑风险大，且有截瘫病史，建议试行介入治疗。

病史资料（患者，男，71岁）

就诊时间：年7月1日。

现病史：劳力性AP1年，年7月1日入院。

既往史：否认HT、DM和高脂血症。

体格检查：T36℃、P65bpm、R20bpm、BP/70mmHg，心肺（-）。

实验室检查：血常规：WBC6.05×/L，RBC4.55×/L，HGBg/L，PLT×/L，D-dimer0.38μg/ml；血气和生化正常。

初步诊断

病症：冠心病劳力型心绞痛。

给药情况：1）ASA　　mgqd；2）Clopidogre　　l75mgqd；3）消心痛　　15mgtid；4）倍他乐克　　6.25mgbid；5）立普妥　　20mgqn。

冠脉造影

造影用药：1）肝素25mgia、硝酸甘油0.3mgic、Ultravistml。

造影图片：7月2日LAD近端闭塞，LCX开口50%，RCA近端80%。

分析判断及应用策略：策略：试开通LAD，必要时择期处理RCA病变；入路：右桡动脉；GC：LA6FEBU3.5；导丝：CROSS-ITXT，BMW，PILOT50球囊：SPRINTER1.25×15mm，SPRINTER2.0×15mm，MAVERICK3.0×12mm支架：DES辅助抗栓：UFH术中抗凝，术中／后酌用艾卡特（2/3量）36h时间：7月2日10:PCI指南：1）双支合并LAD近端病变行PCI，ⅡaB；2）有缺血症状，血管解剖条件合适，由经验丰富的术者开通CTO是合理的（ⅡaB）；3）CTO开通后，与置入BMS或球囊扩张对比，置人DES能显著降低靶血管重建率（ⅠB）。

术中给药情况：介入用药：补充肝素55mgia。

手术过程

开通LAD：LAD中段植入DES：CROSS-ITXT，在SPRINTER1.25×15mm球囊支持下通过闭塞病变；SPRINTER1.25×15mm，14atm×5次由远及近，15atm扩张LAD近段，SPRINTER2.0×15mm球囊预扩10atm×3次，LAD中段植入FB22.5×33mm支架，16atm。

开通LAD：LAD近段植入DES：BMW导丝至D1远端，SPRINTER.20×15mm球囊，14atm预扩D1开口，LAD近段植入EXCEL3.0×24mm支架，14atm，支架球囊14atm后扩张。

LAD与LCX行Kissing：BMW导丝至LCX远端，SPRINTER.20×15mm球囊，10atm预扩LCX开口；MAVERICK3.0×12mm球囊行LAD支架内后扩张，12-16atm；MAVERICK3.0×12mm球囊（LAD）与SPRINTER.20×15mm球囊（LCX）Kissing，10atm；PILOT50导丝试通过D1未成功。

术后情况：1）时间：12:00返回病房（艾卡特9ml/h），BP/70mmHg，HR61bpm；2）症状：14:10大汗、恶心、呕吐，无胸闷、胸痛、头晕；3）查体：BP/60mmHg，HR60bpm，心肺(-)；4）床旁UCG（两次）：心包腔未见异常；5）急查血常规、心梗三项、血气；6）ECG：动态演变。

心电图：

7月1日术前

7月2日术后

7月2日术后

诊断思路和处理措施：1）诊断：STEMI（4b）；2）原因：急性支架内血栓（ST）？D1闭塞？；3）鉴别：迷走反射、心包填塞、手术入路出血；4）措施：其一，监测症状和生命体征；其二，DA升压：μg/miniv泵入；其三，暂停艾卡特（UCG排除心包积液后继续使用）；其四，动态观察ECG；其五，积极与患者及家属沟通；其六，再次上台行急诊冠脉造影。

二次冠脉造影结果及措施

措施及证据：1）措施：①紧急开通LAD；②血栓抽吸；④IABP保驾；④转CCU监护治疗；⑤继续艾卡特；⑥强化抗血小板（血栓弹力图）；2）证据：IA（中国STEMI指南）。

二次PCI过程及器械选择：1）策略：球囊贴壁、抽吸导管、必要时补支架、LCX口部处理；2）入路：右股动脉；3）GC：6FEBU3.5；4）导丝：BMW导丝2根分别进入LAD和LCX；5）球囊：SPRINTER2.0×15mm，QUANTUMMAVERICK3.0×12mm后扩张球囊；6）抽吸导管：INVATEC-DIVE；7）支架：DES。

开通LAD：1）SPRINTER2.0×5mm球囊由远及近依次扩张LAD，再以QUANTUMMAVERICK3.0×12mm球囊后扩张；2）INVATEC-DIVER抽吸导管；3）QUANTUMMAVERICK2.75×12mm球囊扩张LCX口部；4）MAVERICK3.0×12mm球囊（LAD）与MAVERICK2.75×12mm球囊（LCX）行Kissing，10atm；5）支架：DES。

开通LAD：

导丝再次过闭塞LAD

开通LAD后再扩张LCX

开通LAD：

再次对吻

LAD远端夹层

开通LAD：LAD远端植入EXCEL2.5×14mm支架一枚，8atm释放。

CCU监护诊治：1）常规：病重，吸氧，平卧，监测；UCG（LV53mm，LVEF　　49%，左室前壁、前间壁、侧壁运动减低）、ECG、胸片、心梗三项、血常规、生化、血气等；2）IABP支持；3）艾卡特9ml/hiv泵入；4）药物：ASA、波立维、消心痛、阿替洛尔6.25mgbid、立普妥明可欣、泮托拉唑、速尿、托拉塞米、螺内酯、KCl、DA逐渐减量；5）7月4日4:20AM停艾卡特，8:30AM开始给予LMWH（克赛0.6mlq12h），17:30拔除IABP，制动／弹力绷带；6）7月5日16:29转回普通病房给予LMWH（克赛0.4mlq12h），加培达mgbid。

讨论：ST原因：

突发新情况，见微知著！：

突发新情况，见微知著！：

肺动脉CTA(7-11)：

诊断、治疗和监测：1）诊断：急性肺动脉血栓栓塞症（8ESC指南中高危）；2）策略：序贯抗凝，其一，UFH抗凝：7月11日6:00PM，Uiv继以U/h泵入，每4-6h查APTT维持在60-80s，共72h；其二，7月14日开始启动LMWH+华法林重叠，INR达标后停LMWH；3）监测：7月13日HR60-70bpm、SⅠQⅢTⅢ消失、D-dimer0.47ug/ml、血气（POmmHg，PCOmmHg)、血常规（见后）；4）复查UCG：7月15日LV50，LVEF58%，心内结构和血流未见异常；5）下肢血管超声：7月23日右小腿肌间静脉血栓（21×4mm）；6）复查CTA：7月24日双侧肺动脉未见栓塞征象。

讨论：1）CABG术后PE发病率3％～9%；2）PCI术后PE：其一，发病率0.2%；其二，特点：起病急（术后24h后起床活动时）；病情重（血流动力学改变）；易忽视（重视不够、易联想其他情况）；危及生命（死亡率30%）；治疗两难（已DAPT甚至三联抗血小板，溶栓or抗凝）；可选措施：溶栓/抗凝、导管、外科。

再遇新问题：不明原因发热----感染or非感染？：1）发热特点：7月3日白天37.4℃；7月14日至17日间断发热，多汗，最高38.4℃；无畏寒、咳嗽、流涕、喷嚏、胸闷、气短、胸痛等不适；2）实验室：血培养、大小便常规、ESR、降钙素相关原等正常；3）影像：胸片未见异常；4）血常规：WBC、PLT呈一过性下降趋势。

讨论：

思考：1）一元论（易栓症）还是二元论（不同事件的叠加：操作相关的ST-长时间制动所致DVT-UFH相关的发热）？2）哪些经验可资借鉴?3）哪些教训应该吸取?

病例总结

此例患者病情重，有多种危险因素，冠状动脉病变为三支病变，为左优势型，虽然LCX为缺血相关血管，但前降支及右冠闭塞，外科会诊后考虑风险大，且有截瘫病史，建议试行介入治疗。

医师介绍

钱海燕，医院副主任医师，擅长冠心病诊治，年12月生，4年毕业于武汉大学，获硕士学位，7年毕业于协和医科大学，获心内科博士学位，9年被评为北京市科技新星，年被评为西城区优秀青年人才候选人，第一作者或通讯作者发表论文18篇，其中SCI收录11篇，影响因子0.9-14.8不等，累计影响因子50余分，主编（译）专著3部，迄今共承担科研项目11项，其中主持4项，作为主要设计者、撰写人和课题联系人成功申请基金7项。

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