当眼底出现增殖性视网膜病变时,常伴有糖尿病肾病和神经病变

(5)桥本甲状腺毒症

(一)病因

常用药物为二甲双胍,常用剂量每日500～2000mg,分2～3次口服常见不良反应为胃肠道反应,如恶心、呕吐、腹泻等偶有过敏反应,表现为皮肤红斑,荨麻疹在肝肾功能不全、低血容量休克、心力衰竭和接受大手术等缺氧情况下,偶可诱发乳酸性酸中毒,应慎用

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当血循环中甲状腺激素水平过多时,临床出现以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征、称为甲状腺毒症血循环中甲状腺激素过多可见于(1)甲状腺腺体自身的功能增强、合成和分泌甲状腺激素过多,也可能是(2)甲状腺滤泡因炎症等原因遭到破坏而甲状腺滤泡内储存的甲状腺激素进入到血循环中或(3)服心脏停搏的临床表现用了过量的甲状腺激素等第(1)种情况是甲状腺自身合成和分泌甲状腺激素过多引起的甲状腺毒症、称为甲状腺功能亢进症,简称甲亢而第(3)种情况甲状腺自身功能正常、在服用甲状腺激素过多时还常常是被抑制的甲状腺功能亢进症是一种常见的内分泌疾病,引起甲状腺功能亢进症状的原因很多

5.甲亢的特殊类型

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甲状腺激素分泌过多,交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速,症状累及神经、循环、消化等全身多个系统患者紧张兴奋、多语好动、烦躁易怒、怕热多汗、皮肤潮湿、可有发热、易饿多食、体重下降、疲乏无力,双手、舌和上眼睑有细颤心率增快、心音增强,可有甲亢性心脏病、尤其老年人常有心房纤颤、心脏增大、心力衰竭收缩十二指肠溃疡的用药压升高并舒张压降低因而脉压增大肠蠕动快、大便次数增多或腹泻,病情重的有肝大、肝酶升高、出现黄疸

①甲状腺素原料(碘)缺乏;

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3.黏液水肿性昏迷的处理:立即抢救治疗首先静脉注l-t4或l-t3,前者200-500pg、后者40～120pg,以后酌情给量,能口服后改为口服l-t4或l-t3(甲碘安)同时,做好保温,注意心脏监护,给氧、保持呼吸道通畅可行气管切开术氢化可的松静点其他控制感染、纠正休克、纠正水和电解质紊乱、昏迷护理等同内科危重患者抢救需注意的是患者常有脑水肿、尿少等,入水量不宜过多

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多见于甲亢反复复发、未能规则治疗者,尤以结节性甲状腺肿伴甲亢的甲亢患者有心律失常(70%以上为心房纤颤),心脏扩大,心力衰竭,大量心包积液原因心绞痛或心肌梗死和二尖瓣脱垂中的一项,排除了冠心病等其他原因心脏病后可诊断甲亢性心脏病发生率随年龄增长而增加由甲亢引起的心脏改变在甲亢控制后心脏病可缓解,心律失常、心力衰竭、心脏扩大等可能恢复如果甲亢前原有心脏病的,虽然不能痊愈,但有利于心脏病的控制和改善

②体内甲状腺素需要量增高;

3.糖尿病并发症表现:一些患者以糖尿病并发症为主诉而就医糖尿病并发症包括慢性并发症和急性并发症慢性并发症可累及全身各器官,如各种感染、血管病变、神经病变、眼部病变,少数患者以糖尿病酮症酸中毒或高渗性非酮症性糖尿病昏迷等急性并发症为首发表现

眼球突出大部分患者存在,突出程度与甲亢病情轻重无明显关系;瞬目减少、上睑退缩而睑裂心包积液的形成机制增厚,眼裂增大、双眼炯炯有神;向下看时上眼睑不能随眼球下落;向上看时前额皮肤不能皱起;看鼻前近物时双眼球聚合力差、辐凑不良,这些眼征在甲亢治愈后能自行恢复或好转、预后良好,为单纯性突眼约5%患者发生浸润性突眼、严重的称为恶性突眼,也是自身免疫反应引起眼有异物感、怕光、流泪、刺痛和球后胀痛,视力减退、复视、斜视,眼外肌麻痹、眼球活动受限、甚至固定,眼睑水肿、闭合不全,结膜充血、严重时因角膜溃疡、穿孔造成失明眼球突出度可达到25～35mm

危象需抢救治疗,口服ptu 600mg、不能口服的经胃管注入、以后450～600mg/d分三次给药,症状减轻后改常规剂量;服首剂ptu后复方碘溶液首剂30～60滴、不能口服的静脉点滴,首日2～5ml入葡萄心理障碍的临床表现糖液1000～3000ml降低周围组织对甲状腺素的反应可用利血平、心得安氢化可的松或地塞米松静点可加强应急反应能力其他对症支持治疗,包括吸氧、物理降温、纠正水电解质紊乱,抗感染、躁动不安时加用镇静剂或人工冬眠,监护心、肾功能和血压、微循环尽快查明和控制诱因,经以上治疗,1～2天内病情好转、稳定如2天内不好转,预后不良危象抢救时糖皮质激素是否必须,各家意见不一,有的认为疗效不显著

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(3)早期选用免疫抑制剂:最常用泼尼松、初始剂量60～120mg/d分次服,早期充血、水肿时效果较好,见效后逐渐减量使用2周无好转反应的或渐撤、或加用其他免疫抑制剂病程一年以上的效果很差其他药物有环孢素a、环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤等可试用,可2～3种急性心梗的鉴别诊断联合使用应注意药物的副反应,如白细胞减少、类固醇性糖尿病等生长抑素类似物(奥曲肽)与泼尼松、环孢素a联合治疗,部分病例有效

①因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者;

此外,药物的副作用主要是粒细胞减少,需定期查血象,如wbc低于3×109/l或中性粒细胞低于1.5×109/l时应停药处理粒细胞缺乏症常在数天内突然发生,需立即停药入院抢救药疹约在5%患者发生,一般不严重,对症处理,若皮疹加重需停药,用药期间还需注意肝损害

4.其他症状

(3)其他特殊类型糖尿病

4.甲状腺激素抵抗综合征:这是一种少见的受体病垂体和甲状腺激素合成及分泌正常,因外周组织器官对甲状腺激素不敏感,甲状腺激素不能发挥它的效应,表现为甲减症状群,血中t3、t4正常甚至增心包炎晚期高

原发性甲减患者,甲状腺手术后131i治疗后等均有病史可循,慢性淋巴细胞性甲状腺炎时血清抗甲状腺抗体高,必要时可行甲状腺细针穿刺检查对无特殊病史的自发甲减,这种慢性淋巴细胞性甲状腺炎是最常见的病因,诊断上还需注意是否同时存在其他自身免疫疾病

糖尿病慢性并发症可累及全身各重要器官,除遗传易感性因素外,其发生和发展与糖尿病发病年龄、病程长短、代谢紊乱程度以及病情控制程度有关这些并发症可单独出现或以不组合同时或先后出现有时并发症在诊断糖尿病前已存在,有些患者因这些并发症作为线索而发现糖尿病慢性并发症的病理基础为血管病变,分为大血管病变和微血管病变两种类型大血管病变包括冠心病、脑血管病和外周血管病等,微血管病心脏供血不足的用药变包括糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变

1.生理性甲状腺肿,宜多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等

(4)甲状腺炎与甲亢

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(5)亚临床甲亢

2.胰岛素制剂:根据其来源和结构分为动物源性胰岛素、基因工程生产的人胰岛素和胰岛素类似物,人胰岛素和胰岛素类似物已逐渐取代动物胰岛素根据其作用特点分为速效(超短效)胰岛素类似物、短效(常规)胰岛素或胰岛素类似物、中效胰岛素、长效胰岛素或胰岛素类似物以及预混胰岛素或胰岛素类似物胰岛素和胰岛素类似物作用特点见表18-8

表18—7 磺脲类药物常用剂量和作用特点

(6)外源性甲状腺激素

表18—6 中国2型糖尿病的控制目标

表18—8 胰岛素和胰岛素类似物作用特点

血糖升高是诊断糖尿病的主要根据,应注意单重症肌无力鉴别诊断纯空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性,应加测餐后血糖,必要时应做葡萄糖耐量试验(ogtt)血糖应取静脉血浆用葡萄糖氧化酶法测定,静脉血浆葡萄糖浓度比全血血糖高约15%ogtt的葡萄糖负荷量成人为75g,儿童1.75g/kg,总量不超过75g服糖前及服糖后30、60、120、180分钟测定血糖尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索,但尿糖不作为糖尿病诊断指标

(四)甲亢的治疗方法及适应证

(3)也有少数先天性的甲状腺合成障碍如先天性甲状腺缺如或发育不良、甲状腺激素合成酶系异常

(三)诊断

考点:

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(七)甲状腺危象

(8)垂体性甲亢(tsh瘤致甲亢)

此外,要与单纯性甲状腺肿区别,单纯性甲状腺肿是指除甲状腺肿瘤和甲状腺炎以外的各种原因引起的甲状腺功能正常的甲状腺肿大,包括弥漫性心包炎怎样确诊和结节性甲状腺肿散发的病例不论城市或乡村都很常见而在缺碘地区常常群体发生缺碘性地方性甲状腺肿,碘缺乏发生在胎儿、婴儿期时造成呆小病碘缺乏患者的吸131i率可很高,但t3抑制试验可被抑制单纯性甲状腺肿无甲亢症状,甲功ft3、ft4、tsh正常有甲亢或甲低可疑时查甲状腺功能可以明确一些更年期征、自主神经功能紊乱者,可有些精神症状、潮热、潮汗、心悸等,无甲亢的持续高代谢表现、无甲状腺体征和突眼,更主要的是甲状腺功能正常

甲状腺功能减退症(hypothyroidism)简称甲减,是因各种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或作用障碍所致的内分泌疾病功能减退起始于胎儿期或新生儿期的称呆小病,因影响神经系统、尤其脑发育障碍,以严肾病综合症鉴别诊断重智力低下、伴聋哑为突出,同时有黏液性水肿、生长和发育障碍;起病于儿童期的,生长、发育障碍及严重者有黏液性水肿虽智力可有一定影响,甲状腺素替代治疗和可以改善发育和终身高;成人期起病的为成年型甲减,严重时出现黏液性水肿

2.糖尿病分型:糖尿病分为四种类型,即1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型和妊娠糖尿病

③巨大甲状腺肿影响生活和工作者;

(4)碘引起的甲状腺功能亢进

graves病的主要临床表现为代谢亢进及神经、循环等多系统兴奋性增高的甲状腺毒症,甲状腺肿大,甲状腺眼征及一些并发症

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(1)空腹血浆葡萄糖(fpg):fpg糖尿病的诊断标准:糖尿病症状+随机血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl),或fpg≥7.0mmol/l(126mg/d慢性胆囊炎临床表现l),或0gtt中2hpg≥11.1mmol/l(200mg/dl)症状不典型者,需另一天再次证实,不主张做第三次ogtt

(四)治疗

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糖尿病患者发生心血管疾病的危险性为非糖尿病患者的2～4倍,而且其病变发病年龄早、广泛、严重和预后差与西方人相比,冠心病、脑血管病更为常见,脑血管病和高血压的相关性更为明显心脑血管疾病是2型糖尿病最主要死亡原因糖尿病大血管病变的防治措施除降血糖外,还要控制肥胖,保持血压正常,改善血脂异常,抗血小板治疗,戒烟和限制酒精摄人

严格控制糖尿病是防治视网膜病变的基本措施,应努力使空腹血糖及餐后血糖均接近正常水平若从糖尿病初期就能始终严格控制血糖,可显著推迟视网膜病变的发生与发展应用口服降糖药的患者,急性风湿热鉴别诊断若视网膜病变进展迅速或已进入增殖期,应及早改用胰岛素治疗对视网膜血管渗漏及视乳头出现新生血管者应尽早激光治疗,争取保存视力

10%患者有皮肤色素沉着、变黑,另有约10%患者有糖尿病发生,少数患者有胫前黏液性水肿和杵状指的多伴有浸润性突眼

2.病因诊断与鉴别

1.适应证:①1型糖尿病;②2型糖尿病经生活方式调整及口服降糖药治疗未达到控制目标,hbalc仍大于7.0%;③无明显原因体重下降或消瘦;④任何类型糖尿病发生酮症酸中毒或高渗性非酮症性昏迷等急性并发症;⑤妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠、分娩;⑥合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病变、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外;⑦外科围手术期;⑧全胰腺切除引起的继发性糖尿病

(八)糖心包炎护理尿病筛查

糖尿病是常见病和多发病,其发病率数正随着人们生活水平的提高,人口老化和生活方式的改变而显著增加我国1980年30万人流行病学调查,糖尿病患病率为0.67%,1994年21万人流行病学调查,糖尿病患病率为2.28%,糖耐量减低(igt)为2.12%,而2002年10万人流行病学调查,糖尿病患病率城市为4.5%,农村为1.8%国际糖尿病联盟(idf)估计,中国糖尿病患者数2007年约为3980万,预计到2025年将达到5930万糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大疾病,糖尿病及其并发症已成为严重威胁人民健康的世界性公共卫生问题

糖尿病性视网膜病变是导致患者失明的主要原因之一按眼底改变可分六期ⅰ期:微血管瘤(20个以下),可有出血;ⅱ期:微血管瘤增多,出血并有硬性渗出;ⅲ期:出现棉絮状软性渗出以上急性盆腔炎鉴别诊断3期(ⅰ～ⅲ期)为早期非增殖型视网膜病变ⅳ期:新生血管形成,玻璃体积血;ⅴ期;机化物增生;ⅵ期:继发性视网膜脱离,失明以上3期(ⅳ～ⅵ期)为晚期增殖性视网膜病变

1.大血管病变

除糖尿病足与感染有关,其他感染也常见,如皮肤化脓性感染(疖、痈),肺结核,肾盂肾炎,胆道感染,齿槽脓肿和真菌感染(足癣、甲癣、体癣、阴道炎)等

发生在结节性甲状腺肿和自主性高功能腺瘤较弥漫性甲状腺肿多见、老年人多见,于甲亢早期、治疗中、治疗后复发时及甲亢手术治疗后都可发生,一般甲亢的病情较轻特点是血清tt3与ft3均高而tt4、ft4正常或偏低、tsh也是降低的,甲状腺吸131i率正常或偏高但不受外源性t3或甲状腺片抑制

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⑤甲状腺结节疑有恶变心包积液严重吗者或细针穿刺细胞学检查(fnac)见癌细胞者

1.糖尿病诊断

(3)甲状腺自主性功能亢进性腺瘤

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此类型按病因及发病机制分为8种亚型:①口细胞功能遗传性缺陷;②胰岛素作用遗传性缺陷;③胰腺外分泌疾病;④内分泌疾病;⑤药物和化学品所致糖尿病;⑥感染所致糖尿病;⑦不常见的免疫介导糖尿病;⑧其他与糖尿病相关的遗传综合征

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(7)甲状腺癌(滤泡性甲状腺癌)

(1)1型糖尿病:

临床常遇到血清tsh水平在正常范围低限以下而ft3、ft4水平在正常范围内,没有明确的甲亢症状、也未使用甲状腺激素类药物、未发现垂体或下丘脑异常和实验室测定误差,如果tsh低下持续存在,则为亚临床甲亢

药物治疗的停药与复发:疗程长、维持量期持久,甲亢复发率减低心包炎用药复发是指甲状腺功能在停药后能保持正常半年以上后又出现甲亢

3.糖尿病性神经病变

(4)妊娠糖尿病

2.甲状腺自身功能不增高的甲状腺毒症

1.甲状腺性甲状腺功能亢进

糖尿病是由遗传和环境因素相互作用所引起的以血中葡萄糖水平长期增高为基本特征的代谢性疾病因胰岛素分泌和(或)胰岛素作用的缺陷,引起碳水化合物、蛋白质和脂肪等代谢异常久病可引起多系统损害,导致血管、心脏、神经、肾脏、眼等组织器官的慢性并发症,病情严重或应激时可发生糖尿病酮症酸中毒和糖尿病非酮症性高渗性昏迷等急性并发症

5.噻唑烷二酮类药物:常用药物有罗格列酮、吡格列酮等此类药主要作用于过氧化物酶增殖体活化因子受体γ(ppart),与pparγ的功能区高度结合,激活受体,心包炎吃什么好使pparγ反应性基因转录增加pparγ在脂肪细胞中高度表达,胰岛素受体增加,glut-4增加,促进葡萄糖的摄取、转运和利用还参与脂肪酸代谢的调控,改善血脂异常有效地改善胰岛素抵抗,使组织对胰岛素的敏感性增加因此,又将此类药称为胰岛素增敏剂,适用于以胰岛素抵抗为主的2型糖尿病患者常用剂量罗格列酮4～8mg,吡格列酮15～30mg,每日一次或分次服用可与其他口服降糖药合用常见不良反应主要有水肿、体重增加等,尤其在与胰岛素联合应用时更为明显由于可能发生体液潴留,对已有心衰危险的患者可导致心衰加重,因此,不宜用于心功能ⅲ～ⅳ级(nyha分级)患者

6.感染

在甲状腺性甲亢的原因中,以graves病最常见,占甲亢80%以上一般认为g心包炎治疗新进展raves病的发生是在遗传的基础上,因感染、精神刺激等的应激因素而诱发的器官特异性自身免疫性疾病本病女性的患病率明显高于男性、高发年龄在20～50岁,但青少年和老年人也并不少见,尤其在老年人患甲亢时症状常很不典型

graves病手术治疗是常用方法,长期缓解率可达85%以上

4.糖尿病性视网膜病变

糖尿病性神经病变非常多见,任何部位神经均可累及,临床上分多种类型,以周围神经炎最常见周围神经炎表现为对称性肢端感觉异常,下肢较上肢重,分布如袜子或手套状,伴麻木、刺痛、灼热感或踩棉垫感,后期有运动神经受累,肌力及肌张力减低,肌萎缩自主神经病变也常见,影响胃肠、心血管、泌尿系统和性器官,引起胃瘫、腹泻、直立性低血压、尿失禁或什么是急性支气管炎尿潴留、阳痿等单一神经病变主要累及脑神经(如动眼神经麻痹),较少见

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3.三发性(下丘脑性)甲减多为累及下丘脑区的肿瘤、慢性炎症或肉牙肿性病变,也有放射治疗或手术创伤等

④结节性甲状腺肿继发功能亢进者;

甲减黏液性水肿患者坚持甲状腺替代治疗是防止并发昏迷的关键

1.甲状腺替代治疗

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甲亢未控制下,由于感染、劳累、术前准备不充分、核素治疗后等情况下,甲亢病情突然加剧出现危及生命的状态称甲状腺危象甲亢症状加重、躁动、兴奋、厌食、恶心、呕吐、汗多、脉率120～159/分、体温39℃以下为甲状腺危象前期,不予处理很快进入危象期体温39℃以上、脉率>160/分,呕吐或有腹泻,大汗淋动脉血栓的临床表现漓,谵妄甚至昏迷、抽搐为危象期,病情一旦发展到危象期死亡率极高个别年老患者表情淡漠、极度无力、恶病质、心动过缓,易发生昏迷,称为淡漠型甲亢危象,临床易漏诊

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1.双胍类药物:双胍类药物主要通过减少肝脏葡萄糖的输出而降低血糖双胍类药物有降低体重的趋势,尤其适用于肥胖或超重的2型糖尿病患者目前主张对新诊断的2型糖尿病首先应用双胍类药物,如单用双胍类药物有一定效果但又未达到良好控制者,可与其他降糖药物联合应用1型糖尿病患者在使用胰岛素治疗的基础上如血糖波动较大者,加用双胍类药物有利于稳定病情单用双胍类药物不发生低血糖,但与胰岛素或促分泌剂联合应用时,有增加低血糖的危险性

依据临床表现、b超检查结果心包炎中医和t3、t4测定正常

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(1)t3型甲亢

多见于老年人,起病隐袭,甲状腺肿、眼征和高代谢症群均不明显,患者一般神志淡漠、反应迟缓、软弱乏力、消瘦明显,心悸、有时以阵发或持续性心房纤颤,有时腹泻、厌食、嗜睡、恶病质表现就诊,因症状不典型易被误诊又因甲亢长期未得到及时诊断与治疗,易发生甲状腺危象

患者有胰岛β细胞破坏,引起胰岛素绝对缺乏,有酮症酸中毒倾向可发生于任何年龄,但多见于青少年起病急代谢紊乱症状明显,患者需注射胰岛素以维持生命包括免疫介导和特发性两种亚型免疫介导糖尿病常有一种或多种自身抗体存在,例如胰岛细胞抗体(ica)、胰岛素自身抗体(iaa)和谷氨酸脱羧酶65(gad65)抗体等

(六)甲亢合并周期性软瘫

第一节 甲状腺功能心包炎治疗亢进症

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在明确有甲状腺毒症、甲状腺激素分泌过多后,一是要区分甲亢是甲状腺性甲亢还是甲状腺自身功能正常的甲状腺毒症,二是要区分甲状腺性甲亢的原因结合弥漫性甲状腺肿伴血管性杂音和震颤、有眼征,可诊断graves病有胫前黏液性水肿和浸润性突眼时更为典型tsh受体抗体(trab)是一个很好的辅助诊断指标有单个结节者需与自主高功能甲状腺腺瘤鉴别、有多结节时为结节性甲状腺肿伴甲亢,甲状腺核素扫描检查前者是单个热结节、结节外甲状腺功能受抑制而不显像;后者为多个温结节或冷结节,临床上一般无突眼、甲亢症状较轻甲状腺b型超声检查是无创性的很有意义的检查,能发现体检不易发现的小结节、确定结节的数量和帮助了解结节的结核性心包炎治疗性状

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(一)病因

1.原发性(甲状腺性)甲减:占临床甲减的90%,

(五)甲亢性心脏病

此外,球后放射治疗,50%～60%有效放疗也可与免疫抑制剂合用

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3.有以下情况时,应及时施行甲状腺大部切除术:

(一)病因

(三)诊断

3.用法:根据病情选择剂型及注射次数,餐前皮下注射常用注射部位有上臂、大腿、腹部,应经常更换注射部位:按需要选用速效或短效胰岛素或胰岛素类似物,预混胰岛素或胰岛素类似物和长效胰岛素类似物一般每3～4天根据尿糖及血糖情况调整胰岛素剂量一次,直至满意控制为止糖尿病控制较差者需强化胰岛素治疗,可通过每日多次注射或用胰岛素泵注射胰岛素或胰岛素类似物以达到严格控制的效果

发现甲亢后,在甲亢症状基本控制前应适当休息饮食要足够热量和营养心包炎传染,忌含碘食物和药物,避免加重精神紧张的因素

治疗措施包括控制饮食,减轻和避免肥胖,适当运动,戒烟,合理应用降糖、降压、调脂、抗凝等药物应对患者进行糖尿病知识教育,掌握必要的知识,树立正确的态度,积极主动地配合治疗糖尿病患者应掌握血糖自我监测和胰岛素注射方法,定期系统监测病情,及时调整治疗,治疗过程中要避免过度波动和低血糖发生

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糖尿病不是单一病因所致的单一疾病,而是复合病因的综合征,与遗传、自身免疫及环境因素有关从胰岛β细胞合成与分泌胰岛素,经血循环到达体内各组织器官的靶细胞,与特异受体结合,引发细胞内物质代谢的效应,在整个过程中任何一个环节异常均可发生糖尿病

2.甲状腺肿大

(1)亚急性甲状腺炎

糖尿病慢性心力衰竭临床表现肾病的发生发展分为五期i期:为糖尿病初期,肾脏体积增大,肾小球滤过率升高,肾小球人球小动脉扩张,肾小球内压力增加;ⅱ期:肾小球毛细血管基底膜增厚,尿白蛋白排泄率(aer)多数在正常范围,或呈间歇性增高(如运动后);ⅲ期:早期肾病,出现微量白蛋白尿,即aer持续在20～200μg/min(正常人 200μg/min,即尿白蛋白排出量>0.3g/24h,相当于尿蛋白总量>0.5 g/24h,肾小球滤过率下降.可伴有水肿和高血压,肾功能逐渐减退;ⅴ期:尿毒症,多数肾单位闭锁,aer降低,血清肌酐、尿素氮升高,血压升高

(1)常用药物:甲基硫氧嘧啶(mtu)及丙基硫氧嘧啶(ptu)和甲巯咪唑(mm,他巴唑)及卡比马唑(cmz,甲亢平)以ptu和mm广为临床应用,抗甲状腺甲状腺肿大 临床表现作用机制相同,都是抑制甲状腺激素合成过程中的酶(如过氧化物酶)活性而抑制甲状腺激素的合成,ptu还能在外周组织抑制t4转变为t3的作用而更适用于严重甲亢病例或甲状腺危象近年发现这类药物还有轻度免疫抑制作用

指妊娠期初次发现的igt或糖尿病,原来已有糖尿病而现在合并妊娠者不包括在内这一类型的临床重要性在于有效地处理高危妊娠,从而降低许多与之有关的母、婴围生期疾病的患病率和病死率产后血糖正常者应在分娩后6周做ogtt,重新评估糖代谢状况并进行终身随访

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不论何种原因甲减,均需甲状腺激素替代治疗,除了药物性甲减等暂时性甲减,永久性甲减应终生服药治疗目标是甲减的症状和体征消失、血清tsh、tt4、ft4水平达到正急性心衰的临床表现常,长期维持剂量也同样是根据甲状腺激素和tsh测定结果

1.抗甲状腺药物治疗

(4)产后甲状腺炎

(四)糖尿病慢性并发症

1.甲亢的诊断

注:作用时间仅供参考,因受胰岛素剂量、吸收、降解等许多因素影响而变化

③甲状腺素合成和分泌的障碍

当诊为垂体性、下丘脑性甲减时,头颅ct、mri等用于病因鉴别

2.继发性(垂体性)甲减:此类甲减绝大多数后天性的、近年病例数增多,主要由于垂体肿瘤、垂体手术、垂体内或外照射、垂体卒中、希恩(sheehan)综合征罕见的有单一tsh分泌不足特发性甲减

(2)临床表现

(三)诊断与鉴别诊断(掌握)

4.手术治疗

3.核素131 i治疗:利用甲状腺浓集碘的特性、核素131 i衰变过程中产生的β射线对增生的、功能活跃的滤泡上皮作用更强的特点治疗甲急性心包炎亢、疗效好、不易复发、只需一次治疗,对血象及肝功能无影响适用于年龄30岁以上、甲状腺中度以下大小的graves病,白细胞低难以长期药物治疗者、药物或手术治疗复发者、甲亢合并周期性麻痹、有心脏病等不宜手术又需要根除甲亢者、中小自主高功能性甲状腺腺瘤等甲状腺过大的也可分次治疗结节性甲状腺肿甲亢、孕妇及青少年、甲状腺不吸131 i者不宜采用剂量根据甲状腺吸131 i率及该患者的131 i有效半衰期、甲状腺大小计算一般一个月后开始出现效果,3个月后甲亢控制甲亢缓解率大约80%～90%,缺点是甲减发生率高,10%～40%不等

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糖尿病患者因末梢神经病变,下肢供血不足及细菌感染等引起足部溃疡和肢端坏疽等病变,称为糖尿病足应强调预防,防止外伤、感染,性心包炎治疗积极治疗末梢神经病变

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(九)糖尿病预防

用药以左旋甲状腺素(l-t4)为首选、均从小剂量开始、逐渐递增到合适剂量甲减越严重、起始剂量越小、递增越慢,每2～4周增加一次递增太快,可能发生心绞痛甚至心肌梗死左旋甲状腺素钠(l-t4),为纯t4制剂、半衰期7～9天起始剂量12.5～50μg/d,每次递增12.5～25μg每天一次服下维持量大多在100～150μg/d,使tsh达到正常为度干甲状腺片,含t4及t3两种活性成分,起始剂量10～20mg/d维持量大多在60～120mg/d部分患者服药后1小时左右有心率加快,可分次服药国内不同厂家的干甲状腺片药理活性相差很大、换用时应予注意

2.精神神经症状:记忆力、理解力、计慢性心包炎治算力、听力和智力均减退,严重时痴呆可出现幻听、幻视、猜疑妄想,惊厥,昏睡,共济失调,步态不稳

垂体性或下丘脑性甲减时,甲状腺替代治疗根据临床症状和血中甲状腺激素水平调整剂量,血清tsh已不能反映治疗剂量是否合适

注解:格列本脲(优降灵)、格列吡嗪(美比达)、格列齐特(达美康)、格列喹酮(糖适平)、格列美脲(万速平)

强调早期治疗、长期治疗、综合治疗和治疗措施个体化的原则治疗目标是保持良好的代谢控制,维持胰岛β细胞功能,使血糖、血脂、血压和体重等指标达到或接近正常水平,做到早期达标、持久达标和安全达标,消除或减轻症状,提高患者的生活质量,防止或延缓各种并发症的发生,延长生命,降低死亡率2型糖尿病的控制目标见表18-6

血中甲状腺激急性鼻窦炎鉴别诊断素水平及tsh检查是甲状腺功能的确诊试验吸131i不作为甲状腺功能的常规检查而血脂测定、心电图与超声心动图等检查可了解甲减病情

(1)是甲状腺本身病变引起,大多为后天原因甲状腺组织被破坏,如慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺大部切除术后、甲亢131i治疗后、化脓性甲状腺炎或甲状腺癌等甲状腺广泛毁坏等;

亚急性甲状腺炎可有甲亢高代谢症状、甲状腺肿大、疼痛很明显且局部质地硬,血中tt3、tt4、ft3及ft4增高和tsh降低,酷似graves病该病发病快、起病前有上感史、常由一侧的甲状腺肿痛开始、有转移性疼痛、有发热但甲状腺吸131i率很低、甲亢症状轻、无眼征、血沉增快甲亢病情自限性、不经抗甲状腺治疗数周后甲亢症状减轻病程中常因受凉而反结核性心包炎原因复拖延数月少数greves病患者肿大的甲状腺的质地较韧、表面不光滑、甲状腺也未闻到血管杂音和扪及震颤,血中检测到高浓度的甲状腺自身抗体tpoab和tgab,在甲亢缓解后抗体水平也不下降,他们中有的人可能原来就有桥本甲状腺炎是为桥本甲亢

成年型甲减主要为代谢紊乱及脏器功能障碍,甲状腺激素替代治疗后可恢复临床表现因甲状腺激素缺乏严重性不同差别很大

5.糖尿病足

5.其他:食欲减退、肠蠕动减弱、顽固性便秘贫血,胃酸缺乏性欲减退、男性阳痿、女性月经淋漓或闭经、不育严重甲减女性半数有触发泌乳黏液性水者有睡眠呼吸暂停现象

4.α-葡萄糖苷酶抑制剂:通过抑制小肠黏膜上皮细胞表面的α-葡萄糖苷酶(如麦芽糖酶、淀粉酶、蔗糖酶)而心包炎的诊断治疗延缓碳水化合物的吸收,降低餐后高血糖,适用于餐后高血糖为主要表现的患者此药可单独用药,也可与磺脲类、双胍类药物或胰岛素合用常用药物有阿卡波糖和伏格列波糖,常用剂量阿卡波糖每次50～100mg,伏格列波糖每次0.2～0.4mg,在开始进餐时服药常见不良反应为胃肠反应,如腹胀、腹泻、排气过多单用本药一般不引起低血糖,但如与磺脲类药物或胰岛素合用,仍可发生低血糖,且一旦发生,应直接口服或静脉注射葡萄糖处理,进食双糖或淀粉类食物无效,起效慢,不能适应低血糖症需立即纠正的要求不宜用于胃肠功能障碍者,例如消化不良、结肠炎、慢性腹泻等

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亚急性甲状腺炎伴甲亢症状者有发热、甲状腺局部变硬、疼痛重、吸131i降低与呼吸衰竭的临床表现ft3/ft4升高分离、血沉快等可资区别桥本甲亢时临床与grave病不易区别,一般甲状腺质地韧性或硬、无血管性杂音和震颤,血中抗甲状腺抗体tpoab及tgab明显升高碘甲亢者甲亢症状较轻、有服食含碘药物或食物史、甲亢常能自行缓解卵巢甲状腺肿伴甲亢、肿瘤伴甲亢等主要在临床上不是典型graves病时,能想到会不会是其他原因甲亢而逐一检查排除

糖尿病筛查是进一步做好糖尿病预防的重要环节,筛查包括针对一般人群和针对高危人群,但重点筛查高危人群糖尿病高危人群包括:有糖调节受损史;年龄≥45岁;肥胖(bmi≥28);2型糖尿病患者的一级亲属;高危种族;有巨大胎儿(出生体重≥4kg)生产史;妊娠糖尿病史;高血压(血压≥140/90mmhg);血脂肠炎鉴别诊断异常(hdl-c≤0.9和tg≥2.75mmol/l);心脑血管疾病;静坐生活方式其中,糖调节受损是最重要的2型糖尿病高危人群,每年约有近10%的igt患者进展为糖尿病筛查方法一般采用ogtt,在进行ogtt有困难的情况下可仅监测fpg,但有漏诊的可能性如筛查结果正常,3年后重复检查

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(1)病因

(2)桥本甲状腺炎

第二节 甲状腺功能减退症

3.格列奈类药物:为非磺脲类促胰岛素分泌剂,主要通过刺激胰岛素的早期分泌降低餐后血糖,其特点为吸收快、起效快、作用时间短常用药物有瑞格列奈和那格列奈,常用剂量瑞格列奈每次0.5～2mg,那格列奈每次60～120mg,餐前1～15分钟内服用常见不良反应与磺脲类药物相同,主要也是低血糖,但发生率低和严重颈动脉狭窄鉴别诊断程度较磺脲类药物轻

(7)异位甲状腺激素分泌综合征(如卵巢畸胎瘤中含甲状腺组织等)

graves病大多数有典型的甲状腺功能亢进的症状和体征、临床即可作出初步判断、辅以甲状腺功能检查确诊血ft3、ft4(或tt3、tt4)增高并tsh降低符合甲亢;仅ft3或tt3增高而ft4和tt4正常为t3型甲亢;仅ft4和tt4增高而ft3和tt3正常为t4型甲亢、t4型甲亢临床很少见临床上测定血t3、t4、ft3、ft4多同时检测tsh、甲亢时tsh受抑制,如tsh不低甚至升高时,临床需要做进一步的病因鉴别,排除tsh增高引起的甲亢对老年人淡漠型甲亢应提高警惕,常以神志淡漠、明显消瘦、腹泻或心房纤颤为主要表现,易误认为动脉硬化性心脏病、慢性肠炎、或老年痴呆症,震颤鉴别诊断检查血中甲状腺激素水平可明确诊断

(一)定义

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1.一般表现:畏寒、乏力、表情淡漠、反应迟钝、动作缓慢、面色苍白,皮肤干粗多皮屑,黏液性非凹性水肿、体重增加,眼睑肿,鼻、唇、舌肥厚、声粗哑,毛发稀、脱落,指趾甲厚而脆,手脚掌色黄

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患者大部分超重或肥胖,也可发生于任何年龄,但多见于成年人以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足,或胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗患者在疾病初期大多不需要胰岛素治疗通常无酮症酸中毒倾向,但在感染等应激情况下,也可诱发酮症酸中毒2型糖尿病的遗传易感性较1型糖尿病强烈由于高血糖发展缓慢,许多患者早期因无典型症状,未能引起足够注意,多年未就诊、未发现糖尿心包炎严重病,发现糖尿病时已有大血管和微血管病变发生

第四节 糖尿病

4.肌肉关节:肌力减退、收缩与松弛均迟缓,肌痛、肌痉挛、肌强直,可有腕管综合征

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(六)口服降血糖药物治疗

1.一般症状:一般症状为多尿、多饮、多食和体重减轻,常伴有软弱、乏力,许多患者有皮肤瘙痒1型糖尿病起病较急,病情较重,症状明显,2型糖尿病起病缓慢,病情较轻,症状不明显,甚至无任何症状

经治疗后,有时清晨空腹血糖仍然较高,其可能原因有:①夜间胰岛素作用不足;②somogyi效应,即在黎明前曾有低血糖,但症状轻微或短暂而未被发现,继而发生低血糖后的反应性高血糖;③黎明现象,即夜间血糖控制良好,也无低血糖发生,仅于黎明时一段短时间出现高血糖,其机制年轻人缩窄性心包炎可能为皮质醇等胰岛素对抗激素分泌增多所致

②胸骨后甲状腺肿;

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2.对20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿患者可给予小量甲状腺素,以抑制腺垂体tsh分泌,缓解甲状腺的增生和肿大常用剂量为30～60mg,每日2次,3～6个月为一疗程

graves病患者大多数有甲状腺肿大,呈弥漫性、对称性肿大,肿大程度与甲亢轻重无明显关系,质地软、表面光滑、无触痛、随吞咽动作上下移动久病或多次复发者、伴有慢性淋巴细胞性甲状腺炎者的甲状腺质地较韧、表面不平或呈分叶状,服用碘剂和含碘食物者较硬由于血管扩张和血流加速、肿大的甲状腺上可闻及血管杂音和扪及震颤只有少数患者甲状腺肿大不明显,也有肿大的甲状腺部分或全部位于胸骨后

糖尿病诊断和分型是对心包炎心肌炎糖尿病研究的逐渐深入而丰富起来的,由于认识的局限性,现行的分类办法仍是暂时的,还需不断修改最早糖尿病诊断和分型是采用1980年who糖尿病专家委员会的标准,1985年又重新确定1997年鉴于10多年的研究进展,美国糖尿病协会(ada)提出了关于修改糖尿病诊断和分型的建议其要点是:①取消胰岛素依赖型糖尿病(iddm)和胰岛素非依赖型糖尿病(niddm)的医学术语;②保留1型、2型糖尿病的名称,用阿拉伯数字,不用罗马数字;③保留妊娠期糖尿病(gdm);④糖耐量减低(igt)不作为一个亚型,而是糖尿病发展过程中的一个阶段;⑤取消营养不良相关糖尿病1999年who糖尿病专家咨询委员会基本认可1997年ada提出的标准作为新的糖尿病诊断和分型标准,1999年中国糖尿病学会也决定心梗的临床表现采用该标准

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(3)妊娠期甲亢

2.代谢综合征:代谢综合征是一组以肥胖、高血糖、血脂异常和高血压等聚集发病,严重影响机体健康的临床综合征,是一组在代谢上相互关联的危险因素直接促进了动脉硬化性心血管疾病的发生,也增加了发生2型糖尿病的风险

2.磺脲类药物:磺脲类药物与胰岛细胞表面的受体结合,促进胰岛素分泌,其降血糖作用有赖于尚存在一定数量有功能的胰岛细胞组织磺脲类药物是非肥胖的2型糖尿病的第一线药物磺脲类药物不适用于1型糖尿病和2型糖尿病中合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、妊娠、伴有肝肾功能不全者治疗应从小剂量开始,根据尿糖或血糖监测情况,调整剂量或服药次数,直至病情取得良好控制如用药后初期能有效结核性心包炎的治疗控制血糖,但在治疗一段时间后逐渐失效,称为继发性治疗失效经纠正可消除的诱因(如应激,伴发病等因素)后,仍未能良好控制者,应改用胰岛素或加用胰岛素联合治疗

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缺碘是引起单纯性甲状腺肿的主要病因可分为三类:

妊娠期的心率快、怕热、多汗、食纳增加及甲状腺增大表现与甲亢相似;甲亢的体重减轻可被妊娠时体重增加掩盖;正常孕妇血中甲状腺结合球蛋白升高而ft4、ft3水平升高;妊娠早期时血中高浓度的绒毛膜促性腺激素刺激tsh受体也可有一过性的甲亢;所以轻度甲亢时给诊断带来困难患者情绪兴奋、易激动,休息后心率仍100次/分以上,有甲状腺区血管杂音及震颤、有甲状腺眼征等,而血中ft3、ft4升高并tsh降低是诊断的根据,大多是能大动脉炎的临床表现早期诊断的

第三节 单纯性甲状腺肿

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甲减有许多临床症状和体征,辅以甲状腺激素检查,不难作出诊断实验室检查结果tt4、tt3、ft4、ft3及rt3均低,仅tsh高为原发性甲减tsh不高,行trh兴奋试验鉴别垂体性还是下丘脑性、tsh不能被兴奋为垂体性tsh增高先于甲状腺激素ft4、tt4的下降,是原发性甲减最早表现

常用药物有格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲等,常用剂量和作用特点见表18-7常见不良反应为低血糖,其发生与剂量过大、未进食或饮食不配合,使用长效制剂或同时应用增强其降糖作用的药物有关其他较少见的不良反应,如胃肠道反应、药疹、肝肾功能异常、白细胞减少等

(2)淡漠型甲亢诊断心包炎

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4.不良反应:胰岛素和胰岛素类似物的常见不良反应是低血糖,与药物剂量过大、运动过量、进食过少有关,尤其接受强化治疗者更常见,低血糖表现为心悸、出汗、手抖、头晕、饥饿感、软弱,严重者出现精神症状和昏迷少见不良反应有脂肪萎缩和过敏反应

(2)其次是甲状腺素合成障碍,如缺碘性地方性甲状腺肿、抗甲状腺药物治疗或某些类似作用的药物锂、过氯酸盐等、某些长期大量碘摄入者;

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2.graves病伴有浸润性突眼的治疗

(七)胰岛素治疗

绝大部分为男性青壮年、多为低钾性发作常在夜间起、次日中午后减轻,严重者不自行减轻必须补钾治疗表现为双下肢无力、软瘫,严重时累及双上肢、当出现呼吸肌瘫痪时有窒反流性胃炎鉴别诊断息的危险活动过多、劳累出汗多、含糖类食物和饮料过多及饮酒后易诱发轻者口服补钾好转,严重者、有软瘫者必须静脉补液滴注氯化钾尽快缓解症状通常静脉补钾后1～2小时开始好转,病情好转稳定后改为口服钾盐钾盐可预防瘫痪发作,患者应该常备钾盐合并周期性瘫痪的甲亢大多轻、中度甲亢,甲亢表现不典型时对甲亢易漏诊甲亢控制后周期性瘫痪消失,甲亢复发时又复现因此对甲亢的治疗应采用根除性治疗,即可手术治疗或核素131 i治疗

(4)治疗

(3)无症状性甲状腺炎

2.病因治疗和对症治疗:继发性甲减时,常常还有垂体和下丘脑病变及症状,也应同时治疗

目前在2型糖尿病预防采取的是三级预防策略一级预防是针对一般人群预防2型糖尿病的发生;二级预防是对已诊断2型糖尿病患心包积液形成的原因者预防糖尿病并发症;三级预防是对已发生糖尿病慢性并发症的2型糖尿病患者预防并发症的加重和降低致残率和死亡率

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6.黏液性水肿昏迷:发生于甲减病情发展的最严重阶段、很少见常为寒冷、感染、镇静麻醉剂等诱发多见于老年人,表现为严重嗜睡、厌食、低体温(血中甲状腺激素水平在正常范围、仅血中tsh水平持续高于正常,是最重要的诊断依据

(五)综合防治原则

女性多见早期的症状,主要表现为甲状腺弥漫性肿大,多对称,表面光滑,质地柔软,后期发生多个结节,肿大加重,出现压迫症状久病者可发生继发性甲亢,也可发生癌变

(1)弥漫性毒性甲状腺肿(graves病)

(二)临床表现

严格代谢控制可防止或延缓临床肾病的发生减少蛋白质摄入量对早期肾病及肾功能静脉血栓的鉴别诊断不全均有利抗高血压治疗可延缓肾小球滤过率的下降速度,早期肾病应用血管紧张素转换酶抑制剂(acei)和血管紧张素受体阻断剂(arb)有利于肾脏保护,减轻蛋白尿

(10)妊娠期一过性甲状腺毒症

(二)临床表现

(二)临床表现

(四)治疗

2.糖尿病肾病

2型糖尿病在单纯饮食控制后血糖水平仍高时,可加用口服降糖药目前常用口服降糖药有磺脲类药物,双胍类药物,α-葡萄糖苷酶抑制剂和胰岛素增敏剂等

第 七 章 内分泌系统

(二)临床表现

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(2)β肾上腺素能阻滞剂普萘洛尔(心得安):不能减少甲状腺激素合成和释放对减轻甲亢的一些症状、减慢心率有效,用于甲亢确诊前对症治疗或抗甲状腺药物治疗的辅助治疗,与碘合用作为术前准备等由于有抑制t4转变为t3的作用,对近期症状特异性心包炎改善有效

(2)2型糖尿病:

(2)多结节性毒性甲状腺肿

适用于甲状腺较小,中度以下,甲亢初治;年龄较小,不宜手术者和孕期甲亢;甲状腺术前准备和甲状腺次全切除后甲亢复发者;突眼较严重者等有时131 i治疗前后用做辅助治疗初始剂量ptu(丙基硫氧嘧啶)(或mtu,甲基硫氧嘧啶)300mg/d、mm(他巴唑)(或cmz,甲亢平)30mg/d,分次服用约2～3个月后甲亢症状缓解,ft3及ft4正常后逐渐递减剂量到ptu50～100mg/d或mm5～10mg/d维持,疗程需1年半以上维持量治疗期间根据甲状腺功能情况常需加用小量甲状腺素(或干甲状腺片)或调整剂量,避免甲低抗甲状腺药物易被患者接受,不引起永久性甲状腺功能低减,缺点疗程长,复发率高达50%～70%

(6)新生儿甲亢

(5)放射性甲状腺炎

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(1)甲亢治疗方案选择:严重突眼不宜做甲状腺次全切除及131 i治疗,在抗甲状腺药物治疗时要避免甲低、长期保持甲功正常一般都加用甲状腺素(l-t4)或甲状腺片

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注:hbalc测定可反映取血前8～12周的血糖情况

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1.代谢亢进及多系统兴奋性增高

(9)异源性tsh综合征(癌症分泌tsh样物质)

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(三)糖尿病诊断和分型

(3)诊断

(2)眼的保护:如有色镜防强光刺激,眼不能闭合的睡眠时用抗生素眼膏油纱及眼罩护眼防治角结膜炎,1%甲基纤维(人工泪液)或0.5%氢化可的松滴眼减轻局部刺激结膜膨出、角膜暴露严重的可睑缘缝合以保护角膜,1年后眼病好转后再松解

(3)复方碘溶液(lugo液),仅用于甲状腺术前准急性牙周炎鉴别诊断备及甲亢危象时碘减少甲状腺充血、阻止甲状腺激素释放和合成,但是暂时性的,超过3～4周以后碘逸脱后甲亢症状加重、并影响抗甲状腺药物的疗效

在青壮年男性常发生低血钾性周期性软瘫,少数患者发生甲亢性肌病、肩带肌和腰带肌群无力,还有少数患者伴发重症肌无力及ⅰ型糖尿病等其他自身免疫性疾病在女性月经量减少、不易受孕,在男性可有阳痿、乳腺增生对造血系统的影响是血中淋巴细胞比例增多、白细胞总数低减

3.甲状腺眼征

3.循环系统:心悸、气短,心动过缓、但活动后心动过速,心脏扩大、心脏黏液性肿而心肌肥厚,心包积液、并可胸腔、腹腔、膝关节腔等多发性浆膜腔积液下肢非凹性水肿

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