?分级诊疗在中国推行任重而道远

分级诊疗理念于20年前提出

分级在诊疗近年来逐渐为政府所重视，并于年10月25日发布的《“健康中国”规划纲要》中将其提高到基本医疗卫生制度的高度。我国分级诊疗理念最早于年提出。年1月15日，中共中央和国务院发布了《关于卫生改革与发展的决定》，决定提出要积极推进卫生改革，要“要把社区医疗服务纳入职工医疗保险，建立双向转诊制度。有计划地分流医务人员和组织社会上的医务人员，在居民区开设卫生服务网点，并纳入社区卫生服务体系。”

近5年来分级诊疗政策不断推出，显示了政府的决心

尽管年政府推进医疗改革时已经有了分级诊疗的理念，但是10余年间政府并未出台相关的政策，直至年中共中央、国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，意见提出要健全基本医疗服务体系，逐步建立分级诊疗和双向转诊制度。此后每年均有分级诊疗的相关政策发布，年后分级诊疗政策频繁发布。从涉及分级诊疗的政策发布数量来看，-年每年发布一个相关政策，年发布了4个政策，年截至10月30日发布了4个政策。由此可见，年后政府推动分级诊疗的力度正不断加大。

分级诊疗目标看上去很美

在《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（年11月发布）中，国务院提出了分级诊疗的目标，即：

到年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规范。

到年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。

——基层首诊。坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。

——双向转诊。坚持科学就医、方便群众、提高效率，完善双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。

——急慢分治。明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，完善治疗—康复—长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。急危重症患者可医院就诊。

——上下联动。引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。

分级诊疗在中国实施难度很大，尤其是大中型城市地区

基医院少很多导致医院，医院

我国医医院，基层医疗机构的资源很少，这种资源主要表现在机构数量、卫生人员数量、诊疗人次等方面。根据卫生计生委发布的统计数据，医院数量为个（占医疗机构总数量的比例为2.80%），基层医疗机构数量为个（占比为93.62%）；但是在床位方面，医院.1万张，占比达到了76.0%，而基层医疗卫生机构的床位仅为.4万张，占比仅为20.2%。因此，医院但是床位却占比很高。在卫生人员分布方面，医院卫生人员有.3万人，占57.3%；基层医疗卫生机构卫生人员有.3万人，占比为33.7%。在诊疗人次方面，年总诊疗人次中，医院30.8亿人次(占40.0％)，基层医疗卫生机构43.4亿人次(占56.4％)。在住院人数方面，年医院住院人数为万人(占76.4％)，基层医疗卫生机构住院人数为万人(占19.2％)。

这种现象在大中城市表现的更为明显，如北京、上海等人口聚集异常集中的城市，医院也导致人们医院，医院，而不是基层医疗机构，医院的设备更先进，医生水平更高，诊断经验更丰富。根据北京市年卫生计生事业发展统计公报，医院数量占比（占医疗机构数量）为6.72%，其床位占比为93.80%；卫生人员数量占比为74.47%；医院财政支出超过亿元，占比超过80%，基层医疗机构财政支出占比不足10%。

我们认为我国医疗资源向大型医疗机构集中是传统的医疗体制造成的，并不是一朝一夕能改变的，而基层医疗机构数量的增加和建设也很难短期看到成效。年，我国个基层医疗机构中，有个村卫生室，占比接近70%，医院和其他基层医疗机构数量不足30%，这也说明城市中基层医疗机构数量严重不足。

全科医生数量少且水平低，激励机制和职业前景亟待完善

分级诊疗的关键之一在全科医生，患者首先在社区或其他基层医疗机构诊疗后才能转到其他医疗机构，因此社区的全科医生的水平高低直接决定了患者就诊的效率以及患者就诊的满意度。目前，我国培训的合格全科医生中，注册全科专业的仅占37%，截至年底，我国全科医生数量为18.9万名。如果按照分级诊疗的目标到年，我国每万名城乡居民有2名～3名合格全科医生的目标要求，需要28万名～42万名全科医生，因此距离最低的目标仍有近10万名的差距，缺口巨大。

另一方面，全科医生的待遇明显不如专科医生，在激励制度和职业前景方面的政策支持也亟待完善。目前来看，专科医生的收入明显和诊疗量或手术量挂钩，医院的医生收入明显比其他医疗机构要高很多。而在分级诊疗中，全科医生的责任更重，待遇也应该更好，而职称如何评定，待遇是否划分不同的档次等政策目前仍是真空，这也医院向基层医疗机构的流动意愿并不强烈。

此外，尽管年4月政府发布了《关于印发助理全科医生培训实施意见（试行）的通知》，但是我国全科医生的培养体系还不够健全，毕业后医学教育制度还需要进一步完善。而制度不完善也制约了全科医生的数量和水平的快速发展。

医保结算难也是制约因素之一

我国由于经济发展不均衡导致流动人口数量众多。国家卫计委发布的《中国流动人口发展报告》显示，年年末我国流动人口数量达到2.53亿人。据预测，到年，我国流动迁移人口将逐步增长到2.91亿人。尽管我国早在年7月就颁发了《流动就业人员基本医疗保障关系转接接续暂行办法》，此办法中规定流动就业人员基本医疗保险可跨省转移接续，但是各个地区的参保水平不一，结算水平也相差很大。而且，参保人员不在参保所在地发生的医疗费用必须在原参保地区报销也使得目前医保报销政策的限制性很强。

三保合一（整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗）年在福建省将全面推开，但是全国推行三保合一并不现实，因为三者分属两个部门管辖，且三者筹资渠道不同，因此，三保合一很难在全国各地区推行。

但是，如果我国真的能在全国范围内实行三保合一且对参保人员而言无论在全国哪个地区就医都能享受到便利的就诊及报销服务，那么分级诊疗的实行也将会更容易。尤其是那些在大中城市中流动人口很多，很多人并没有上医疗保险，更很难通过分级诊疗来实现就诊。

基层医疗机构信息化建设仍较为落后

分级诊疗的核心是患者信息共享，医院信息化的共享。医院的信息化建设水平很高，医院已经实现了电子叫号、电子病历以及以往病历的电子化等等，医院的信息化建设水平不一。年8月，国家卫生计生委发布了《电子病历共享文档规范》，医院的电子病历共享提供了规范。医院的电子病历如何转移仍未有相关规范。

而医院信息化建设程度非常高，尤其是需要建立社区居民的健康档案，转诊时健康档案需要能及时快捷的转到下一级医疗机构，这也需要网络和硬件的支持。目前来看，医院信息医院的信息化建设。居民健康档案的设立和采集仍未开始。同时，医院规模普遍偏小，在北京等人口聚居的大型城市很难满足社区居民诊疗的需求。

医院信息化的另一个问题是信息孤岛现象很严重。医院最基本的医疗术语至今还不统一，如阑尾医院的名称还不统一；中医与西医对同种疾病的叫法不同，如银屑病是西医的叫法，但中医的说法是“白疕”。这些医疗术语的不统一也为分级诊疗制造了困难，医院不一医院的医疗术语，不能为患者及时诊疗，医院信息化方面统一医疗术语。

我们认为，分级诊疗在那些人口不集中的3、4线城市实施起来反而更有优势，这些地区人数少，尤其是流动人口较少，对医院就诊要求反而没有大城市那样高。而且这些地区只要政府财政投入力度强，很容易将大部分资金投向基层医疗机构，由于起点低，在医院信息化共享方面可能会更有优势。

综上所述，分级诊疗在我国实施的难度很大，短期内很难达到政府设定的目标，政府需要在医院的规模以及信息化建设、全科医生的数量以及待遇激励、医保改革方面下大力气才有可能更快的推进分级诊疗。

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