当前位置： 急性心包炎专科治疗医院 >> 急性心包炎诊断 >> 荚膜组织胞浆菌
1.病例资料：
患者男，52岁，因“消瘦、乏力伴反复高热4月余”于年4月16日入院。年12月患者无明显诱因出现消瘦、乏力伴发热，最高体温40℃,有畏寒、寒战，医院，予以抗生素、激素治疗(治疗过程不详)，未见好转。
后转医院，血常规检查：白细胞(whitebloodcell,WBC)3.8X/L,中性粒细胞(neutrophilegranulocyte,NEUT)4.83X/L,血红蛋白(hemoglobin,Hb)63g/L,血小板(platelet，PLT)24X/L；骨髓穿刺涂片检查结果：骨髓血小板减少。近4个月体重下降近10kg。予以激素抗生素(具体药物不详细)治疗20余日病情仍未见缓解。遂以“发热待查”医院感染科。
a.个人史及流行病学史
吸烟30余年，约30支/日；有外出探险爱好，发病前2个月曾至洞穴探险。
b.体格检查
体温38.4℃，血压/66mmHg，呼吸频率20次/分，脉搏次/分；神志清楚，精神萎靡，贫血貌，皮肤黏膜苍白，未见黄染及皮疹；左侧腋窝扪及一约1cm大小肿大淋巴结；双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，可及少量细湿哕音；心律齐，无杂音；腹部平软，剑突下压之不适，无压痛、反跳痛，肋下1指可分别触及肝脏和脾脏；双下肢轻度水肿。
c.辅助检查
血常规：WBC5.33X/L,NEUT4.83X/L,Hb79g/L,PLT15X/L；肝功能：谷丙转氨酶17U/L,谷草转氨酶10U/L，总胆红素36μmol/L，白蛋白27g/L；肾功能、电解质、血糖未见异常；三酰甘油(甘油三酯)：1.53mmol/L;铁蛋白:μg/L；弥散性血管内凝血指标：纤维蛋白原降解产物4.1μg/L，纤维蛋白原1.86g/L，凝血酶原时间20s；腹部彩超:肝、脾大；浅表淋巴结彩超：左颈部及左侧腋窝浅表淋巴结肿大；肺部CT：两肺炎症，右肺中叶及双肺上叶小结节，双侧胸腔积液。人院行骨髓穿刺。
骨髓涂片：可见大小均匀的卵圆形芽生孢子，一端稍尖，另-端钝圆,紫红色的胞浆呈半月形集中在一端，孢子外围绕一圈未染色的空晕，形似荚膜。考虑荚膜组织胞浆菌；骨髓病理活检：部分细胞可见组织胞浆菌样物，巨核细胞4~5个/HP；入院第3日骨髓液宏基因测序：荚膜组织胞浆菌66条序列。
d.诊断
依据诊断检查及临床表现，最终诊断为：①播散型组织胞浆菌病;②继发性血细胞减少。
e.治疗
立即给予两性霉素B去氧胆酸盐抗真菌治疗(第1日5mg,第2日10mg,后继每日25mg)，同时监测血常规、凝血、肝肾功能、电解质等指标。第3日体温平。40d后患者已无不适主诉。再次行骨髓穿刺，骨髓涂片：荚膜组织胞浆菌孢子轮廓清楚、完整，仅荚膜着色，边界较深，荚膜着红色且清楚连续，胞内容物不着色；病理：与原骨髓象比较，骨髓增生活跃，组织胞浆菌数量较前明显减少，巨噬细胞内仅见组织胞浆菌荚膜空壳，菌体死亡并消失。
血常规复查:WBC6.75X/L,NEUT4.83X/L，Hbg/L,PLT97X/L；腹部彩超提示:肝、脾未见肿大。至6月10日患者的两性霉素B去氧胆酸盐使用量累计mg，一般情况可改为伊曲康唑口服液每次20ml，每日2次。
f.随访
随访至年9月,患者体温正常，症状消失，一般情况良好。
2.讨论
宏基因组测序(metagenomicnextgenerationsequencing，mNGS)作为新一代测序技术不依赖于微生物培养，能快速、精确地找到病原体。Hu等通过大样本研究发现，mNGS敏感度高于传统培养，对真菌、结核、病毒、厌氧菌等诊断优势明显，且不受抗生素应用的影响，是一种有潜力的检测方法。
我国《宏基因组分析和诊断技术在急危重症感染应用的专家共识》也指出，mNGS诊断精确，所需时间短，尤其适合危重症和疑难感染的病原学诊断，有着较高临床价值。Zhang等对分别感染组织胞浆菌、利什曼原虫或马尔尼菲蓝状菌，但临床症状相似的5例患者同时进行骨髓镜检及宏基因组测序，发现mNGS诊断准确率为%，明显高于传统检查手段。
在我国组织胞浆菌病非流行区域，临床医生对该病的认识程度不足，组织胞浆菌病常被漏诊或误诊。此时mNGS可作为经典诊断方法的补充，提高该病诊断的准确率。本病例再次证实mNGS对地方流行性疾病及危重感染快速诊断的临床价值。
二病原特点荚膜组织胞浆菌（histoplasmacapsulatum），又称美洲型组织胞浆菌，其引起的荚膜组织胞浆菌病(Histoplasmosiscapsulati)是一种传染性很强，以侵犯网状内皮系统或肺部为主的深部真菌病。
荚膜组织胞浆菌可从流行区土壤中分离出，流行区猫、犬、牛、马等动物也可感染。其传染性极强，可由患病的家畜传染给人，不能直接由人与人交互感染，呼吸道是主要的传染途径，也可通过皮肤或粘膜侵入人体，借血行播散；也可产生局部病灶，并累及邻近的淋巴结。不能通过胎盘感染胎儿。
荚膜组织胞浆菌荚膜变种在流行地区土壤及空气中都可分离出，动物如马狗猫和鼠等皆可感染。热带亚热带和温带地区发病率较高，而欧洲一些地区则较少见。
三发病机制肺部组织胞浆菌病：由于吸入带菌的尘埃可以引起急性感染，95%的病例无症状，愈后只留下钙化点组织。胞浆菌素皮肤试验和真菌培养阳性胸片显示肺部散在浸润肺门淋巴结肿大，最后留下均匀分布的钙化点。
播散性组织胞浆菌病：可以呈良性病程，如肺肝脾等脏器可有许多钙化点但无症状。在一定条件下如免疫力降低则可变为进行性播散性或暴发性进行性。多见于成人有严重症状和肝脾肿大，暴发型大多见于儿童特别是婴儿，可迅速导致死亡。
四临床表现一般分为三型：
1.播散型：
常并发于网状内皮系统疾病，病情危重，婴幼儿和年老者易得，有显著的全身症状如发热、寒颤、咳嗽、疲倦、乏力、呼吸困难、胸痛、腹痛、头痛、消瘦、腹泻，有时大便带血。病程急缓不一。多有肝、脾及淋巴结肿大，低色素性贫血。白细胞减少，淋巴细胞增多，血小板减少等。婴儿患儿很似严重的粟粒性结核如面色苍白、消瘦、盗汗、肝、脾及淋巴结肿大等。部分儿童伴有皮肤粘膜损害。
2.肺型：
由于吸入组织胞浆菌的孢子而致病，有急性和慢性之分。
a.急性肺组织胞浆菌病：起病很急、伴有全身不适、发热、寒颤、咳嗽、胸痛、出汗、呼吸困难。但阳性体征很少，胸部X线检查可见散在的结节状阴影或局限性肺部浸润。原发性肺部感染的基本病变是病灶性肉芽肿伴以肺门淋巴结炎。肺部肉芽肿性损害的多少与吸入致病菌的量有关。这种急性型是一种良性过程，大都自行缓解，仅有0.1%～0.2%的可能性发展成全身性疾病。
b.慢性肺组织胞浆菌病：其临床表现很似慢性肺结核，如咳嗽、胸痛、发热、寒颤、呼吸困难、咯血、虚弱、疲倦乏力、盗汗、体重下降等，可借免疫学实验协助诊断，查痰找到真菌更可确诊。
3.皮肤型：
多见于成人，皮肤损害以面部及颈部为多，也可波及口、鼻、咽喉，男性外生殖器及四肢等处，表现为溃疡、肉芽肿、结节、脓肿或坏死性丘疹等，局部淋巴结明显肿大，并有液化性坏死。一般无全身症状。
五实验室检查从组织或体液中培养分离到组织胞浆菌或活检病理发现形态符合组织胞浆菌的病原菌均可以明确诊断该病。但病理诊断有赖于病理医生的经验，并需要与其他病原菌(如马尔尼菲青霉菌、杜氏利什曼原虫)相鉴别。
1.真菌培养
组织胞浆菌病患者血液、骨髓、肝脏、痰液、皮肤和黏膜等受累组织均可作为培养样本。在沙氏培养基或BHI培养基35℃培养时，90%的阳性样本可在培养1周左右见肉眼菌落，少数情况下需要将培养时间延长至3~6周。由于培养周期较长，可在培养基中添加抗生素和放线菌酮防止污染菌生长，利用氢氧化铵适当提高培养基的pH值也可以减少酵母及腐生真菌生长。
播散性感染患者骨髓培养的阳性率可高达50%，血液裂解离心后取沉淀用于培养，可提高培养阳性率。临床标本培养阳性率与疾病的严重程度、样本质量有关。
2.组织病理
组织病理可见病灶内坏死、纤维化，外周为肉芽肿样改变，可见巨细胞，酵母样真菌位于巨细胞内或组织中，2~4μm，芽颈细。病理切片PAS染色、Gomori六胺银染色(GMS)和瑞氏吉姆萨染色均可发现组织胞浆菌，HE染色法很难辨认出组织胞浆菌。
外周血和骨髓涂片的瑞氏吉姆萨染色可用于播散性组织胞浆菌病的诊断。阳性骨髓标本瑞氏吉姆萨染色可见巨噬细胞内外存在大量圆形或卵形小体，菌体外层有一层如“荚膜”的透亮晕，但组织胞浆菌并无荚膜，此种透亮晕系标本固定处理所致。PAS染色则不能发现“荚膜”。
另外，鉴定疑似患者骨髓片时需要与马尔尼菲蓝状菌病和黑热病进行鉴别诊断。这两种疾病与组织胞浆菌病有类似的临床诊断，并且瑞氏染色的骨髓片中均可见巨噬细胞胞内寄生菌。我国已有多例组织胞浆菌误诊为这两种疾病的报道。在瑞氏染色的骨髓片中马尔尼菲蓝状菌呈桑葚样，中间可见横隔，真菌培养生长较快，且在培养基上可见红色色素；而黑热病的病原体是利氏曼原虫，利氏曼小体尾部可见基动体，真菌培养阴性。
3．抗原检测
以组织胞浆菌多糖抗原为靶点的组织胞浆菌抗原检测可用于该病诊断，患者尿液和血清均可作检测样本。尿抗原检测的敏感性高于血清。目前，国外已有基于酶免疫分析方法检测组织胞浆菌抗原的商品化试剂盒出售。组织胞浆菌抗原检测可用于各型组织胞浆菌感染的诊断，并能用于治疗效果评价。
检测敏感性与患者的病情和菌荷量有关，播散性组织胞浆菌病合并AIDS患者尿抗原检测的敏感性高达95%，血清抗原敏感性为86%；而病情较轻或慢性肺组织胞浆菌病患者的阳性率仅为10%~20%。还有报道称，支气管灌洗液和脑脊液也可作为检测样本。但需要注意的是,组织胞浆菌多糖抗原检测与马尔尼菲蓝状菌病、副球孢子菌病和球孢子菌病间存在交叉反应。除此以外，组织胞浆菌患者血中(1,3)β-D-葡聚糖(G试验)也会升高。
4.分子生物学方法检测
如前所述，真菌ITS区通用引物扩增测序可用于多种真菌鉴定。随着基因提取方法的更新和新型检测技术的出现，直接从临床样本提取全基因组，再利用组织胞浆菌特异性引物PCR扩增可用于组织胞浆菌病的快速诊断。针对组织胞浆菌M抗原基因序列设计的两对特异性引物可用于区分组织胞浆菌和其他病原真菌，组织胞浆菌基因用这两对引物扩增可分别扩增出bp和bp条带，而其他真菌基因无法扩增相应条带。
目前，已有针对多种不同靶点的组织胞浆菌特异性引物可以满足组织胞浆菌鉴定需要。与传统PCR方法相比，巢式PCR和荧光定量PCR有更高的检测敏感性，这两种方法结合特异性引物扩增可使检测敏感性达到数个拷贝基因组组织胞浆菌病的其他诊断方法还包括抗体检测和组织胞浆菌菌素皮试试验。基于补体固定或免疫扩散法的特异性抗体检测可用于慢性肺组织胞浆菌病或其他病程较长患者的诊断，急性期或免疫缺陷患者抗体常阴性。国外已有特异性抗体检测商品化试剂盒出售。而组织胞浆菌菌素皮试仅用于组织胞浆菌病流行病学调查实验,临床诊断价值不大。
六鉴别诊断儿童患者的临床表现颇似血液病或结核病等，须加鉴别。确定诊断需作真菌检查：
1.骨髓涂片可见巨噬细胞增多，在有些巨噬细胞内包含有椭圆形酵母样孢子。
2.真菌培养：将骨髓、病灶组织或血液接种在血液琼脂平板上或沙氏培养基上，经2～4日后，出现白色真菌菌落，镜检可见大型分生孢子。
3.组织胞浆菌素皮肤试验常有助于诊断，尤其是病期较长者，若此时皮试仍阴性，多可除外本病。然在高度流行区内，若皮试阳性，尚需结合其他指标方可确诊。
4.血清学检验也有助于诊断，尤其是滴度升高者常有助于判断预后。血清学检查宜在皮试以前进行，以免因后者的激发引起假阳性的现象。
七组织胞浆菌病防治由于组织胞浆菌多经呼吸道吸入感染，从事可能暴露于组织胞浆菌的工作或活动(如拆迁、鸡窝打扫、洞穴探险等)时需佩戴口罩，做好呼吸道防护。到疫区尤其要注意呼吸道的保护，减少与孢子直接接触的机会,是预防的关键。组织胞浆菌菌素皮试类似于结核病的PPD皮试，表明既往感染情况。对国内流行地区人群进行血清学检测，统计感染情况，这对明确该病流行病学资料和中国人特有的临床资料及疾病预防有重要意义。
无症状或轻症组织胞浆菌病患者无需治疗，大部分患者可以自愈。但是重症急性肺组织胞浆菌病、慢性肺组织胞浆菌和播散性感染患者需要接受治疗。美国感染病学会于年发表了组织胞浆菌病治疗指南,两性霉素B相关制剂及伊曲康唑推荐用于组织胞浆菌病的治疗BQ。氟康唑疗效不如伊曲康唑，仅作为组织胞浆菌病二线治疗方案。有报道称，伏立康唑和泊沙康唑对组织胞浆菌病治疗有效，但仅用于该病的补救治疗，尚缺乏临床试验数据。由于体外药敏结果和体内动物实验矛盾，尚无证据表面棘白菌素类药物可用于治疗该病。
严重的急性肺组织胞浆菌病患者可给予两性霉素B脂质体3~5mg/(kg.d)或两性霉素B脱氧胆酸盐0.7~1.0mg/(kg.d)治疗1~2周，继而改用伊曲康唑口服mg2次/d巩固治疗，治疗至肺部影像学检查明显好转可停药。一般而言,免疫正常患者疗程在12周以内，但免疫抑制患者需要延长疗程。
慢性肺组织胞浆菌病患者可仅给予伊曲康唑mg，2次/d口服治疗，但治疗时间需延长至1年，治疗结束后需接受随访，防止疾病复发。合并组织胞浆菌瘤的患者可接受手术治疗。合并心包炎患者可给予非甾体类抗炎药治疗。
播散性组织胞浆菌病可给予两性霉素B脂质体3~5mg/(kg.d)或两性霉素B脱氧胆酸0.7~1.0mg/(kg.d)治疗2周，临床症状好转后改用伊曲康唑口服mg2次/d巩固治疗1年，部分患者需延长疗程。部分轻症或慢性播散性感染患者可仅给予伊曲康唑mg2次/d口服治疗。
中枢神经系统感染患者需延长抗真菌治疗时间，两性霉素B治疗4~6周，伊曲康唑口服治疗1年以上。虽然伊曲康唑不能透过血脑屏障，但该药被证明可用于治疗中枢神经系统组织胞浆菌病。心内膜炎患者可接受抗真菌和心脏换瓣治疗,如无法接受手术，需要终生服用伊曲康唑。有基础疾病的患者还应注意基础疾病的治疗。
我国报道的组织胞浆菌患者多用氟康唑和伊曲康唑治疗,但统计发现氟康唑的疗效差于伊曲康唑，且用氟康唑治疗的患者复发率也高于用伊曲康唑治疗者。建议轻中度患者首选伊曲康唑治疗,重症患者首选两性霉素B。
参考文献：
1.潘炜华.国组织胞浆菌病的流行特点及防治[J].中国医学文摘-皮肤科学,(5).
2.王牛牛,秦艳丽,王新宇.宏基因组学诊断播散型组织胞浆菌病1例[J].微生物与感染,,14(6):-.
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