什么是心包积液？

心包分为两层。脏层心包是由附着于心脏外膜表面的单层间皮细胞所组成的浆膜，壁层心包是纤维性的。两层心包之间是心包腔，正常情况下，可含有10~50mL左右的浆液。各种原因引起的心包腔内液体过多积聚，超过正常上限，即为心包积液。

心包积液有哪些病因？

特发性心包炎和任何感染、肿瘤或自身免疫或炎症过程（包括放射后或药物引起的）等可以导致心包炎的情况都可能引起心包积液（表1）。总体来说，特发性心包积液最常见。感染性原因中最常见为病毒感染，其中成人最常见巨细胞病毒及EB病毒，除外病毒感染，常见病因为结核分枝杆菌感染。

表1：心包积液的病因

心包积液有什么临床表现？

1.临床症状

●主要临床症状：呼吸困难、胸痛

●其他症状（由于压迫周围组织结构引起的症状）：恶心（膈肌压迫）、吞咽困难（食管压迫）、声音嘶哑（喉返神经压迫）、呃逆（膈神经压迫）

2.体格检查

●颈静脉怒张：由于右心房舒张功能受限，上腔静脉回流障碍，使颈静脉压力升高

●奇脉：吸气时异常的体动脉压大幅下降（收缩压下降10mmHg），由于在吸气时体静脉回流增加，在心脏总容量固定的情况下，右心充盈增加，则左心容量减少，心输出量减少，故在吸气时出现体动脉压下降

●心音减弱

哪些辅助检查可以帮助确认心包积液？

1.心电图：唯一的特征性ECG异常就是低电压和QRS波电交替。

●低电压：非特异性。

●QRS波电交替：特异性。每个心搏时心脏前后摆动引起。机制尚未明了。

2.胸片：心影增大，无肺淤血征象。

3.超声心动图：诊断心包积液的标准方法。

如何全面诊断心包积液？

对于心包积液的诊断，分为三个部分，首先确认心包积液的存在；其次评估其血流动力学，即是否存在心包压塞；最后进行病因学诊断。

1.可疑心包积液症状

！急性心包炎患者

！无法解释的心影肥大，无肺淤血.

！出现独立性左胸膜腔积液（或左侧胸膜腔积液右侧胸膜腔积液）

！对于已存在可能累及心包的疾病，发热或血流动力学恶化

2.确认心包积液

根据患者临床表现及超声心动图等检查，可基本确认。

3.评估血流动力学

对于心包积液评估血流动力学，主要是判断有无心包压塞情况的发生。根据患者是否存在心排出量减少的症状（心动过速、大汗淋漓、肢端冰冷、意识障碍）及超声心动图，可基本判断心包压塞存在与否。一旦出现心包压塞，需立即进行心包穿刺引流。

4.病因学诊断

如前所述，许多感染或非感染性疾病均可引起心包积液，而治疗的原则也是对因治疗，故对心包积液进行病因学诊断显得尤为重要。

年发表的一篇文章提出对于心包积液的病因学诊断可分为三个步骤，通过以下三个步骤的检查，将近60%心包积液患者可找到已知病因。

●通过病史资料收集、体格检查、影像学资料、血液结核相关检查、血ANA、甲状腺功能等检查，找出心包积液的已知可能病因。

●若无效，可进行心包穿刺并对积液进行分析，且根据可能病因选择相关检查项目（表2）。

表2心包积液分析项目

●若仍未得出相关结论，且心包穿刺后积液再发并大于3周，可进行心包活检。

综上，心包积液是非特异性临床常见合并症状，可出现于绝大多数累及心包的疾病。在了解心包积液临床表现的基础上，应注意心包积液疑似症状，在诊断时，超声心动图是标准，并且要注意是否出现心包压塞，最后对心包积液进行病因学分析。

参考文献及书籍

UpToDat:Diagnosisandtratmntofpricardialffusion

[1]陈灏珠译：《Braunwald心脏病学》：人民卫生出版社，第七版：

[2]ImazioM,AdlrY.Managmntofpricardialffusion.EurHartJ;34.

[3]Clinicalclustothcaussoflargpricardialffusions.AmJMd;:95.

（注：所有图片均来源于UpToDat数据库及相关指南）

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