前言：随着早期筛查策略升级，手术方法及多学科综合治疗的发展，癌症死亡率在过去30年间持续下降。然而，化疗带来的相关脏器损伤发生率持续升高，心脏作为人体的重要脏器，同样难逃化疗副作用的影响。在肿瘤患者长期生存状态中，心血管疾病俨然已成为第二大致死病因。传统化疗药物以及肿瘤靶向药物，常常可引起包括左室功能减退、心衰、高血压、血管痉挛或血栓相关性心肌缺血、QT间期延长等心脏损伤事件。不过，除少数化疗药物的心脏毒副作用能带来不可逆心肌损伤，并引起进展性心血管疾病外，多数化疗药物导致的心脏毒性只带来一过性心肌损伤而不会引发远期后遗症。放疗后同样可以诱发诸如心包炎、心肌纤维化、冠心病、瓣膜病、心律失常等射线相关性心脏病。现在，肿瘤学家面临的挑战不仅仅是选择最优的方案来治疗肿瘤，同时还要降低治疗过程中对重要靶器官（例如心脏）的损伤。心脏肿瘤学应运而生，试图在最大的肿瘤治疗疗效及最优的靶器官保护中寻求平衡。本文着重探讨肿瘤治疗过程中，心脏常见并发症及其监控、管理、可能的预防措施及相关治疗。希望可以为肿瘤专科医生在临床工作中提供建议和参考。

肿瘤治疗相关心脏毒性的流行病学：

随着肿瘤早期筛查的推进及综合治疗策略的升级，目前，早期乳腺癌的5年生存率已经从79%提高到88%，其他肿瘤治疗也获得同样的成果。值得深思的是，心血管疾病在大于50岁的乳腺癌患者中，成为主要死因。在更年长的患者中，心血管疾病导致的死亡率甚至高于肿瘤本身。一项针对儿童时期罹患肿瘤后长期生存患者的研究表明，横向对比，其死于心脏病的风险比其他死因要高8.2倍。同对照组相比，肿瘤后长期生存的患者罹患充血性心力衰竭的概率高5倍，罹患其他心血管疾病的概率高0倍。该研究虽然针对童年期肿瘤获得患者，但同样具有重要启示意义，心血管事件在肿瘤患者中发生概率明显升高，提示我们必须加强肿瘤治疗期间相关心血管事件的管理，才能保护肿瘤有效治疗的累累硕果。

肿瘤治疗中较常见的心血管事件：

.左心功能减退及心衰发作

左心功能减弱及心衰是肿瘤治疗过程中最常见的心血管合并症，蒽环类药物、抗代谢药物和环磷酰胺，均可诱发永久性心肌细胞损伤，导致急性或慢性LVD。临床研究表明，蒽环类（阿霉素，道诺霉素，米托蒽醌）相关LVD呈剂量依赖性，主要表现为左心室射血分数（LVEF）降低，最终有接近5%的患者可以发展为有临床症状的心力衰竭。具体过程是通过诱发活性氧（ROS）介导的铁依赖性化学反应后导致心肌结构变化和细胞死亡。一项研究表明，老年乳腺癌患者中，接受蒽环类化疗药物的患者较未接受的患者，相对风相比为.26（95%置信区间.2-.42），0年间心衰发病率为36%vs32.5%。而靶向药物中，TKIs、Her-2单抗（曲妥珠单抗，帕妥珠单抗）、VEGF单抗（贝伐单抗）等也已被证明可以影响心血管健康相关特异通路。乳腺癌治疗的众多靶向药物中，目前，曲妥珠单抗对心脏功能的影响情况研究的较为详尽，其影响心脏功能的作用机制可能与直接抑制心肌细胞表面的ERB2相关。而不同于蒽环类药物，曲妥珠单抗引起的心脏功能障碍多数是可逆的。研究表明。对于Her2阳性的乳腺癌患者，联合曲妥珠单抗治疗使乳腺癌复发率降低50%、死亡率降低30%，但同时也提高了3.9%的心衰事件发生率（对比传统化疗方法的0%）。而曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、及TKI类药物（舒尼替尼）同样可以导致心脏功能紊乱。临床前期研究舒尼替尼的治疗，其通过活化磷酸腺苷蛋白激酶后诱发心肌细胞应激反应从而抑制左心室收缩功能障碍。

VEGF受体拮抗剂、TKI类药物（索拉非尼和舒尼替尼，可以同时抑制VEGF相关通路）往往可以诱发高血压。高血压是VSP抑制剂最常见的心血管相关副作用，约占所有患者中的9%-47%。而相关机制包括：动脉壁一氧化氮释放受到抑制，内皮素-分泌增多，进而导致有效毛细血管床减少。同时，有研究表明，VSP抑制剂可能与抑制肾病蛋白（Nephrin）相关。为了更有效的预防相关心功能异常以及避免过早因不良事件使肿瘤治疗终止，强化VSP抑制剂使用期间高血压的管理，显得至关重要。

2.高血压

3.血栓形成及心肌缺血

近年来，新型TKIs（达沙替尼，尼洛替尼，泼那替尼等）为某些特异性亚型血液病患者提供了革命性的治疗方法，但同时也提高了心血管事件的发生概率。例如，在多发性骨髓瘤联合治疗（地塞米松，来那度胺和蛋白酶抑制剂）过程中，血栓形成风险有所提高。

4.心律失常及QT间期延长

肿瘤治疗过程中，也常常伴有心律失常，其中以QT间期延长最为普遍，而严重的QT间期延长又可以导致室性心律失常的发生。而在肿瘤治疗过程中联合使用止呕药物及抗抑郁药物同样可以增加QT间期延长的发生率。在某些特定药物治疗过程中常常伴发心律失常，但多数同电解质紊乱或药物搭配相关。在靶向药物应用过程中，同样出现了QT间期延长，但尚缺少临床依据证明其相关性。心律失常在肿瘤治疗过程中应被充分重视，在化疗过程中要注意电解质紊乱的纠正，并且在选择对症药物上应慎重。

5.放疗相关心血管损伤

放疗相关心血管事件已被广泛







































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