一、病例简介

病例资料：患者男性，56岁。

主诉：因“反复头晕2年，再发1周”就诊。

现病史：患者2年前开始出现反复头晕，同一时期发现血压偏高，最高测得/mmHg，长期口服苯磺酸左旋氨氯地平片（施慧达）1#qd降压治疗，血压控制在-/90-mmHg左右，1周前头晕再发，发作性质同前，否认视物旋转，否认手足麻木，否认恶心呕吐，今至我院就诊予以收住。

个人史：长期吸烟，烟龄30余年，20支/日。

二、入院检查

体格检查：血压/mmHg。神清，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，无干湿性罗音，心率72bpm，律齐，未及杂音，腹软，无压痛，肝脾未及，四肢肌力正常，病理征未引出。

入院后常规检查

心电图：窦性心律。正常心电图

B超提示：左心室肥厚，左室舒张功能减退。双肾及肾动脉无异常，颈动脉增厚。

生化检查

血糖：6.9mmol/l，总胆固醇：6.53mmol/L，LDL-C：3.81mmol/L，HCY：17umol/L。

尿常规：蛋白（+）糖化血红蛋白6.7mmol/L

动态血压监测

白天血压负荷：

SBP.76%

DBP.69%

白天最高BP/mmHg

夜间血压负荷：

SBP.41%

DBP.44%

夜间最高BP/94mmHg

SBP夜间下降-0.75%，DBP夜间下降7.68%（正常下降10-20%）。

结论：全天收缩压、舒张压升高（早晨明显），昼夜节律消失。

血压节律的类型

年，O’Brien首次报道正常血压呈杓型性变化，而夜间血压不降低或降低过度则称为非杓型。

调查发现：

健康人中非杓型血压节律的存在率不足10%。

原发性高血压患者约有25%为非杓性高血压。

但在高血压患者（特别是正在接受降压药物治疗者）、高龄患者以及糖尿病或肾脏疾病的患者中，高达50%左右表现为非杓型血压节律。

另一项针对老年高血压患者所进行的研究则发现杓型节律者仅占20%，非杓型或反杓型者占80%。

与杓型高血压患者相比，非杓型高血压患者：

发生卒中的风险增高2~3倍，

发生左心室肥厚的风险增高6~8倍，

发生微量白蛋白尿的风险增高4倍左右

以日本人群为基础的一项研究则表明，非杓型高血压患者发生心血管死亡的风险分别是杓型高血压患者的2.56倍。

血压的昼夜节律特征可能是独立于血压水平之外的重要危险因素，与高血压患者靶器官损害的风险密切相关！

影响预后的因素

高血压患者心血管危险分层标准

三、初步诊断

诊断

1、高血压3级（很高危）

高血压性心脏病

心功能I级

2、空腹血糖调节受损

根据指南控制血压––降压

1、控制血压

一般高血压患者：BP＜/90mmHg

合并糖尿病或肾病的患者：BP＜/80mmHg

合并蛋白尿的患者：BP＜/70mmHg

控制全部心血管危险因素

降低心血管患病率病死率

2、生活方式的改变

3、大多数病人需要1个以上的药物

4、微量蛋白尿、CKD（慢性肾病）、糖尿病与冠心病的危险是等同的

治疗方案

1、改变生活方式：低盐饮食，戒烟，控制体重，适量锻炼。

2、药物治疗：

（1）施慧达继续加用缬沙坦/氢氯噻嗪片80mg/12.5mgqd（首选ACEI/ARB，患者既往有ACEI不耐受情况，出现反复咳嗽。）

（2）阿司匹林肠溶片mgqd

（3）阿托伐他汀钙片20mgqd

3、每日记录血压、心率，早晚各1次。

ARB通过阻断RAS系统，不仅可以有效地降压，还可以减少与血压升高相关的心血管疾病危险因素。

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

优点：

减轻左室肥厚，改善心肌重构

防治心衰（抑制RAS）

保护肾脏，减少蛋白尿

对血脂无明显改变

减少胰岛素抵抗，对糖代谢耐量有益

对中枢神经或植物神经功能无不良影响

不减低性功能

降压药物对血压昼夜节律的影响

噻嗪类利尿剂是一种有效的降压药物:这类药物可有效降低夜间血压并使血压的昼夜分布特征由非杓型转变为杓型,对盐敏感性高压患者尤是如此。同样,在肥胖的高血压患者(这些病人多属于盐敏感型),非杓型血压者应用利尿剂治疗的效果较杓型血压者更为有效。

评估疗效

1周后复诊：

血压

早上/95mmHg，

下午/92mmHg

四、最终诊断

诊断

1、高血压3级（很高危）

高血压性心脏病

心功能I级

2、空腹血糖调节受损

后续治疗

1、降压药物再优化：停施慧达改硝苯地平控释片30mgqd

2、每日记录血压、心率，早晚各1次

硝苯地平控释片联合ARB血压达标率优于氨氯地平联合ARB

2周后复诊：

血压

早上/88mmHg，

下午/78mmHg

复查动态血压监测

白天血压负荷：

SBPmmhg10%

DBP70mmhg4.5%

白天最高BP/92mmHg

夜间血压负荷：

SBPmmhg1%

DBP85mmhg5.5%

夜间最高BP/80mmHg

SBP夜间下降10.2%DBP夜间下降16.5%（正常下降10-20%）

结论：全天收缩压、舒张压基本正常昼夜节律恢复。

五、专家点评

该病例诊断明确，文献回顾、对治疗的探索和最终治疗效果较好。

该患者的高血压较为顽固，患者虽然坚持服用了一段时间降压药，但是危险因素并没有得到很好的控制，因此随着年龄的增长，动脉硬化加重，单药治疗已经不能很好的控制血压。

医生在治疗过程中做了很精细的挑选和选择，给患者尝试治疗后，又根据文献，对钙拮抗剂做了微调，最终得到很好的治疗效果，患者的血压恢复平稳，从非杓型血压变成杓型血压，提供了非常好的治疗方案。

该患者为高血压病3级，空腹血糖调节受损入院后进行一系列检查，包括危险因素、靶器官损害及并存临床情况。立即启动联合降压治疗，及时调整降压治疗，二周后达标，严格遵循指南要求。病例较为完整，建议在临床疾病排除方面补充完善。

点评专家：

郭文怡中国人民解放军医院

季医院