急性心包炎的诊断和医治

急性心包炎的诊断和医治

病例简介

患者，男性，25岁，既往身体健康，左边胸膜炎性疼痛3小时，放射至左边斜方肌脊部，前倾座位疼痛减缓。体格检查发现患者焦虑，脉搏规则，脉率次/分，未发现奇脉，血压/80mmHg，体温37.8°C。胸骨左缘可闻及3种成份的摩擦音，心电图显示多导联ST段抬高（符合急性心包炎表现），该例患者该如何医治？

（1）临床挑战

急性心包炎的病发缘由众多，在发达国家，约80%-90%的病例为特发性，也就是说在常规评估后未发现特殊的病因，有研究认为这类病发与病毒有关。有10%-20%病例与心脏损伤后综合征、结缔组织疾病（特别是系统性红斑狼疮）或癌症有关。两种罕见的遗传性自身免疫性疾病—肿瘤坏死因子受体相干的周期性综合征（TRAPS）和家族性地中海热可以作用于心包膜，从而致使炎症的反复发作。由于再灌注医治明显下降了透壁性心肌梗死发生率，初期（心梗后天）和晚期的（即Dressler综合征）心肌梗死后心包炎已变得不常见；少部份患者在沉默性心肌梗死后会出现症状性心包炎。

由于轻微的病例在未明确诊断的情况下有可能自行减缓，急性心包炎的准确发病率仍难以肯定。在急诊科，约有5%的非缺血性胸痛患者被诊断为急性心包炎，且大部分为男性。

近期一项大规模队列研究显示，2/3因急性心包炎住院治疗的患者为男性，急性心包炎的住院死亡率为1.1%。高达1/3的特发性心包炎与心肌炎（表现为肌钙蛋白I等心肌损伤标志物升高）相干，心肌炎患者出现心包炎时出现左室功能障碍不常见，出现心力衰竭和心律失常也很罕见，与心肌炎后相干特发性心包炎长时间预后良好。

来自秋水仙碱医治急性心包炎（ICAP）的随机临床试验显示，约有2/3的急性心包炎患者出现心包积液，但绝大部分积液量很少且无多大意义；约3%的病例会出现大量积液（心脏超声显示宽度大于20mm）。有具体缘由的心包炎患者出现大量心包积液较特发性心包炎患者更加常见。

心包积液引发心脏填塞是急性心包炎最重要的并发症。缩窄性心包炎患者偶尔会表现为急性心包炎并发心包积液或进一步进展，这类患者通常能够找到具体的病发缘由。

70%-90%患者的急性特发性心包炎多为自限性，对初始医治反应良好且迅速减缓；小部分患者（低于5%）对初始医治反应较差；10%-30%对初始医治反应良好的患者会再次复发。大部分患者只复发次，但小部分患者（低于总患者数的5%）会屡次复发并伴随功能障碍。总之，大部分患者会停止复发。

（2）策略和证据

1、评估

当患者出现以下最少两项症状和体征时，急性心包炎的诊断才可成立：1、与心包炎一致的胸痛；2、心包摩擦音；3、典型的心电图改变；4、出现较大量的心包积液。在斟酌心包炎的诊断时，由于几近所有的患者均会出现胸痛，临床实践中确诊需要另外一项额外标准。

虽然胸痛的鉴别诊断非常广泛，但某些特点仍可分辨出心包炎，特别是座位前倾后胸膜炎疼痛减缓和疼痛放射至斜方肌脊部（根据此点几近就可做出诊断）。部份患者的先驱症状提示病毒性疾病，急性起病常见。窦性心动过速和低热也较常见，但体温高于38.5°C提示有特定病因。

由于胸膜炎性疼痛有多种可能的缘由，因此，在缺少其它临床标准时诊断心包炎需谨慎。

出现颈静脉压力升高、心音低沉和低血压或奇脉（Beck三联征）时需要考虑到心脏填塞。大量心包积液在胸片上表现为心影扩大，但小量而迅速积累的积液可引发心脏填塞而不出现心影扩大，由此也显示出超声心动图在急性心包炎中的重要性，即便胸片提示心影正常。偶尔情况下，ST段抬高只局限在部份导联，而非表现出经典的图象，使得急性心包炎和ST段抬高型心肌梗死难以鉴别。

某些情况下，急性心包炎的心电图只表现为PR段压低，初期复极也容易与心包炎混淆。在罕见情况下，需要使用冠脉造影辨别心包炎和心肌梗死。另外一类引发胸痛且容易与急性心包炎胸痛相混淆的疾病包括：胸膜炎或肺炎相干的胸膜炎；肋软骨炎；胃食管返流；肺栓塞或肺梗死；带状疱疹水疱出现前。

急性心包炎的胸痛的诊断部份依赖于诊断是不是能够基于听诊摩擦音、典型心电图发现或心包积液。如果急性心包炎可以诊断，则需要进一步诊断评估是不是有可辨认的缘由并排除潜伏危险的心包积液。适合的检测包括全血细胞分类计数、高敏C反应蛋白、肌钙蛋白I或T、血肌酐和肝功能检验。

在简单情况下，急性特发性心包炎的白细胞计数通常仅轻度升高，白细胞计数大于/mm3提示有特定的缘由（如细菌感染）。

特发性心包炎患者通常不会出现贫血，如果出现的话，通常提示有影响心包的潜伏疾病，如结缔组织疾病或癌症。约有75%的病例会出现高敏C反应蛋白升高，通常在周降至正常。通常需要做胸片检查，除非出现大量心包积液或相干的肺部异常，一般情况下胸片表现无异常。既往的沉默性心肌梗死的心电图有可能出现与心包炎一致的改变。

心脏超声检查通常可将患者列为疑似或确诊的心包炎患者，最重要的是可以检测到心包积液，这1重要性在上述已提及，即胸片未出现心影增大的情况下也可能出现心脏填塞。

如果急性心包炎能够确诊且没有理由怀疑特定缘由，没有必要行进一步的检查。如果根据既往史怀疑有特定的缘由，可以进一步评估体格检查结果、可疑引发疾病的实验室检查（如癌症或结缔组织疾病）和适合的进一步评估。

怀疑心包炎但难以确诊的病例非常辣手。虽然常规检查不提倡，但心脏核磁共振成像（MRI）或CT平扫有可能非常有帮助，由于MRI上显示心包增厚、或钆摄取增强支持心包炎的诊断。高敏C反应蛋白的升高虽然不具有特异性，但也非常有帮助。如果病史明确并且可以排除其它引发胸膜炎性胸痛的实体疾病，在没有确认结果的情况下给予心包炎的医治也是公道的。

2、医治

心脏填塞患者应进行紧急的心包穿刺。即便未出现心脏填塞，大量心包积液患者也应当斟酌心包穿刺，对伴随心肌炎和心力衰竭的罕见患者，应当住院视察并给予适合医治。

一直以来，非甾体类抗炎药（NASIDs）作为急性心包炎初始医治的中流砥柱。最经常使用的的药物包括布洛芬（-mgq6h或q8h）、吲哚美辛（mgq8h）和阿司匹林（逐日g分次服用）。北美偏好于使用布洛芬，而在欧洲则倾向于使用阿司匹林。服用这类药物的患者应接受质子泵抑制剂，以保护胃。

基于对相对少数的复发性心包炎患者的视察性研究，欧洲心脏病学会（ESC）在其年的指南中认为，有足够的证据推荐秋水仙碱联合非甾体类抗炎药作为初次心包炎的初始医治。

最近，来自ICAP随机临床试验的证据也强烈支持这1推荐。在ICAP实验中，接受抗炎药（最常见为阿司匹林）医治的患者随机接受秋水仙碱（体重70kg者0.5mgbid；体重≤70kg者0.5mgqd，延续3个月）或安慰剂的医治，为尽可能减少胃肠道副作用，秋水仙碱未给予负荷剂量。

与安慰剂相比，服用秋水仙碱可明显下降心包炎的延续或复发（17%vs38%）、72小时延续症状比率也较低（19%vs40%）。虽然有10%的患者因胃肠道反应停止了实验，但两组间的停药率类似。秋水仙碱抗炎作用的有效性来自于阻断白细胞内微管装配。

对初期心肌梗死后的症状性心包炎或需要抗血小板医治的患者，阿司匹林联合秋水仙碱优于非甾体类抗炎药；而对结缔组织疾病表现为心包炎或其它免疫介导的疾病，糖皮质激素通常是首选的初始医治药物。

大部分的患者对NASID和秋水仙碱的初始反应良好，大部分症状通常在几天内减缓或完全减缓。无心包积液或唯一少许心包积液的患者可以坚持使用NASID-秋水仙碱联合医治，医治反应迅速的患者不需要住院治疗。

一项对例急性心包炎患者使用分类协议的研究发现，占总患者数85%的低危患者可以在门诊安全地接受医治，只有13%的患者需要进一步的住院治疗，未发现重大的并发症，所谓的低危患者包括亚急性病发但无发热、免疫抑制、创伤、心肌心包炎、大量心包积液、心脏填塞或未接受抗凝医治的患者。

最好的保持医治时间仍不明确。根据ICAP实验的结果显示，秋水仙碱保持医治3个月是公道的。NASID延续周的异常医治时间来自于专家意见，实际持续时间取决于临床反应。部份医生喜好逐步停药而不是突然停药，但这类做法无相干证据支持。

在ICAP实验中，NASID医治策略并不是预先设定的，大部分患者接受NASID医治延续天并逐步停止。有专家提出根据高敏C反应蛋白的正常化来指点NASID医治持续时间，但缺少证据延续这1策略。

NASID和秋水仙碱初始反应差表现为持续性的胸痛需要止痛药医治、发热或医治1周后心包积液仍不断增多，虽然上述情况少见，对医治来讲仍是一个困难，也增大了辨认特定缘由的可能性。对医治反应差的患者，ESC指南支持额外增加糖皮质激素（基于临床经验）。如果NASID的副作用可以接受，医治就应当继续。视察性研究显示，与其它抗炎药相比，糖皮质激素医治后的减缓率很高，但也增加了复发率。

除此之外，糖皮质激素仿佛可以下降秋水仙碱下降复发的好处。基于上述视察和糖皮质激素的其它副作用，有专家反对使用糖皮质激素，除非在绝对必须的情况下。大剂量糖皮质激素初始医治后继而快速撤药的疗法增加了复发率。如果必须使用糖皮质激素，在患者症状有改良的条件下，临床经验建议中等剂量使用延续数周（逐日泼尼松0..5mg/kg），然后开始逐步停药（每周减量延续个月）。

停止糖皮质激素医治后应继续使用NASID和秋水仙碱，虽然缺少数据指点此种情况下保持医治的持续时间。

3、复发性心包炎

女性和对NASID初始医治反应差的患者的复发风险较高。推测部份复发性心包炎患者的自身免疫异常与肿瘤坏死因子受体相干的周期性综合征（TRAPS）有关。

复发性心包炎的应医治迅速启动并且与初次医治相同剂量的NASID医治。如果初次未给予秋水仙碱医治，复发时应当给予，由于随机临床试验的证据显示，秋水仙碱可下降初次病发或屡次复发后的复发风险。在纳入初次复发患者的随机实验中，与单独使用阿司匹林（或泼尼松）的患者相比，秋水仙碱联合阿司匹林（或泼尼松）可使复发率下降一半（24%vs51%）。

多数情况下患者对再次NASID医治反应良好，将来如有出现再次复发的症状时，应再开始NASAID医治。只要NASID有效、副作用可接受、未出现不能使用的症状，心包炎的复发就可以这类方式继续医治

对屡次复发或对NASID再医治反应差的患者，通常使用糖皮质激素，医治方案应与初始医治反应差的患者的医治方案相同。基于上述的研究证据，尽可能避免使用糖皮质激素。

使用免疫调节药物医治难治性复发性心包炎的经验很少，但对少部份患者的研究显示有改良作用，如免疫球蛋白类药物、25抗肿瘤坏死因子α抗体、硫唑嘌呤、阿那白滞素和白介素-1β拮抗剂。

虽然复发性心包炎有可能致残，但在缺少明确的根本原因下，严重的晚期并发症（如缩窄性心包炎）极为罕见，大部分病例终究可得到减缓。偶尔情况下，难治性复发性心包炎可使用心包切除术医治。虽然疾病个案分析的研究表明心包切除术有临床获益，但心包切除术其实不总是有效，或许是由于心包脏层在术后依然存在，心包壁层也有所残留。

（3）未知领域

对复发性心包炎的病理生理，我们知之甚少。部份患者在复发期间并未发现心包炎症的证据，复发患者是不是有活跃的病毒感染或免疫学基础的综合征，我们不得而知。有报告显示HLA等位基因模式与复发性心包炎有关，这也许支持后一种可能性。

在比较阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛作为初始医治的效果或糖皮质激素使用方面，来自随机临床试验的证据难以指点抗炎医治的选择和持续时间；高敏C反应蛋白是不是能够指点医治反应依然难以肯定。另外，免疫调节药物医治难治性复发性心包炎仍需要更多的数据支持。

（4）指南推荐

年欧洲心脏病学会的相干指南仍是急性心包炎医治的唯一正式指点，本文中的大部分推荐与该指南相一致。

（5）结论和推荐

本文开头介绍的患者出现与心包炎一致的胸痛、心包摩擦音和典型的急性心包炎的心电图改变，临床特点和相干检查未表明该患者有特定的非病毒缘由，不需要进一步检查。

根据NASIDs的临床使用经验和随机实验的数据，支持使用秋水仙碱，推荐使用布洛芬-mgq6h或q8h保持天；根据临床反应逐步停药；联合质子泵抑制剂和秋水仙碱保持3个月。

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