当前位置： 急性心包炎专科治疗医院 >> 急性心包炎常识 >> 临床总结心室电风暴的诊断与治疗
6月13日下午，在第四届中国基层心血管病大会之心律失常专场会议上，来自医院的欧知宏教授，结合自己多年的临床工作经验，详细讲解了心室电风暴（VES）的诊断与治疗新进展，非常具有实用价值。
来源：心在线官方 年，ACC/AHA/ESC首次确定了VES的定义。近年来，随着埋藏式心脏复律除颤器（ICD）的广泛使用，VES的定义得到更新，即24小时内发作3次或3次以上明确的室速或室颤，需要抗心动过速起搏（ATP）或电除颤治疗的临床综合征，临床又称为室速风暴、交感风暴、儿茶酚胺风暴、ICD风暴。
1.VES的病因
VES可分为心源性、非心源性和医源性电风暴。VES多发生于器质性心脏病患者，包括急性冠脉综合征（ACS）、心肌病、瓣膜病、急性心包炎、急性感染性心内膜炎等。其中，以ACS导致的电风暴发生率最高。
心脏解剖结构正常性心脏病，主要是指离子通道病等遗传性心律失常，包括原发性长QT综合征、Brugada综合征等。此类心脏病患者的电风暴发生率很高，可发生于任何时间，但由于该类患者较少，故总发生人数少于心脏解剖结构异常性心脏病。
非心源性电风暴的病因包括严重的全身性疾病（如急性出血性脑病、急性呼吸衰竭）、电解质紊乱和酸碱平衡失调（如低钾血症、低镁血症）、精神心理障碍性疾病。
医源性电风暴常在药物中毒、围术期和某些创伤性临床诊疗操作和试验时发生，特别是在患者有心肌缺血、损伤、炎症、肝肾功能不全时发生率更高。
2.VES的发生机制
器质性心脏病变是发生电风暴的病理基础。在多种致病因素的作用下，首先引起心肌分子水平、细胞水平、形态结构、功能代谢、心肌细胞膜离子通道功能和离子流异常，从而导致心肌细胞电生理异常，这成为发生电风暴的机制。心肌缺血是VES最常见的病因，尤其多见于AMI，发生VES的机制可能与乳头肌缺血、冠脉闭塞及缺血再灌注、心律失常等相关。
也有其他因素参与电风暴的发生，如在器质性心脏病变和交感神经过度兴奋的基础上，不恰当使用抗心律失常药物（AADs）、严重的电解质紊乱、ICD放电引起患者恐惧或焦虑等精神心理异常，在部分电风暴病例中起到了触发作用。
3.VES的临床表现
3.1原发疾病表现
AMI后电风暴多发生于48小时以内，80%发生在12小时内，部分以电风暴为首发症状，也可发生于再灌注之后，或恢复期。起病急骤，反复晕厥，病情凶险，患者常有胸痛、胸闷、气急等表现。遗传性心律失常可有猝死家族史。
3.2VES发作期表现
常有不同程度的急性发作性晕厥、晕厥先兆、意识障碍、胸痛、呼吸困难、血压下降、紫绀、抽搐等，甚至心脏停搏或死亡。反复发作单形性室速患者的症状相对较轻。
3.3发作先兆时心电图表现
心电图上可出现窦性心动过速、单形性或多形性室性期前收缩增多、ST段较前明显抬高或压低、T波较前增高或增深，U波异常等。
原发性离子通道病可出现QTc间期更长或更短、Brugada波、Epsilon波或Osborn波更显著。
获得性离子通道病可出现Niagarc瀑布样T波、T波电交替、U波电交替等。
晕厥伴有室性期前收缩患者，可合并3度房室传导阻滞伴室性逸波心律、束支与分支阻滞，或H-V间期延长、H波分裂。
3.4发作时心电图表现
心电图表现为快速室速或室颤，以反复发作室速居多。从心电图上看，电风暴可分为3类：单形性室速、多形性室速和室颤。
3.4.1室速、室颤心电图特点
（1）反复发作，呈连续性，需及时药物干预或多次电复律；
（2）反复发作的时间间隔有逐渐缩短趋势；
（3）室速多为多形性、尖端扭转型，极易恶化为室颤；
（4）室速频率极快，一般在~次/分左右，心室节律不规则；
（5）电复律效果不佳，或转复后不能维持窦性心律；
（6）静脉使用β受体阻滞剂可有效终止室速或室颤发生。
4.VES的治疗
VES的治疗包括病因及诱因治疗，药物治疗和非药物治疗方法。
4.1病因及诱因治疗
病因及诱因治疗是及时终止与预防VES反复发作的基础。
4.2药物治疗
4.2.1β受体阻滞剂
年室性心律失常诊疗及心脏性猝死预防指南指出，静脉注射β受体阻滞剂是治疗VES的最有效方法。年EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识也肯定其显著疗效。
4.2.2其他抗心律失常药物
胺碘酮已被广泛用于电风暴的治疗。雷诺嗪可以有效预防和终止室颤发生，尤其对缺血性心脏病引起的室颤，是一种很有潜力的AADs。阿齐利特是一种新型III类AADs，可延长动作电位时程和有效不应期，降低VES风险。
4.2.3联合治疗
两种药物联合方案有β受体阻滞剂+胺碘酮、胺碘酮+美西律、胺碘酮+雷诺嗪。研究显示，联合用药优于单药治疗。
4.2.4离子通道病引发特殊VES的治疗
Brugada综合征发生电风暴时，首选异丙肾上腺素，在病情稳定后，可选用口服异丙肾上腺素、异波帕胺、西洛他唑等。原发性短QT综合征，首选奎尼丁，次选氟卡尼或维拉帕米。LQTS，可选用β受体阻滞剂或维拉帕米。早期复极综合征发生VES伴心率缓慢时，可选用异丙肾上腺素。儿茶酚胺敏感性室速，可选用β受体阻滞剂或氟卡尼。
4.2.5镇静剂
对于那些反复发作VES的患者，可能需要使用镇静剂，可选用异丙酚、地西泮或咪达唑仑。
4.3非药物治疗
4.3.1电除颤或电复律
在VES发作时，尽快进行电除颤或电复律是恢复血流动力学稳定、挽救生命的重要措施，其中对于室颤、无脉型室速、多形性室速等患者尤为重要。
同时需要突出强调高质量的胸外按压，保证胸外按压的频率和深度，最大限度地减少中断。
4.3.2植入ICD
植入ICD是目前治疗和预防VES发作的最佳非药物治疗方法，尤其对不能完全驱除交感风暴病因（如遗传学离子通道病）的患者更为重要。
4.3.3射频消融术
应用射频消融治疗AMI后的电风暴在年即有报道，近年来报道日益增多。导管消融可终止电风暴，挽救生命，改善预后。射频消融术对电风暴患者的短期疗效满意，而长期疗效尚需联合应用相关药物和ICD等。
4.3.4其他
有报道称，双侧交感神经阻滞、左星状神经节阻滞剂及胸段硬膜外麻醉，可用于多种AADs及β受体阻滞剂治疗无效的难治性VES。
