感染性心内膜炎

　　心肌病、心肌炎 　　心包炎

休克

　　感染性心内膜炎

　　赘生物分布特点：左心，关闭不全，低压 　　①多见于二尖瓣及主动脉瓣 　　②多见于关闭不全的瓣膜 　　③多分布于关闭不全、室房缺的低压腔一侧 　　如何找到低压腔？ 　　看血流

　　心室面 　　右心一侧 　　分类：1.急性 　　 　　　2.亚急性

特征

急性

亚急性

中毒症状

明显

轻

病程

数天至数周

数周至数月

感染迁移

多见

少见

病原体

金葡菌

草绿色链球菌

　　临床表现 　　一、发热 　　全身不适、食欲不振、盗汗、 　　头痛、背痛、心衰和栓塞症状。 　　二、心脏杂音 　　基础心脏病 　　继发瓣膜损害 　　三、 　　四、动脉栓塞 　　脑心脏脾肾肠系膜四肢肺栓塞 　　五、非特异性症状 　　1.脾大 　　2.贫血 　　3.杵状指/趾 　　实验室和其他检查 　　血培养 　　亚急性 　　不急不缓 　　①经治疗：第1日间隔1小时采血，共3次培养次日无细菌生长再采血3次即开始治疗 　　②已用抗生素：停药2～7日后采血： 　　急性：入院即采血3次，之后马上治疗。 　　诊断感染性心内膜炎的最重要方法是（　） 　　A.血培养 　　B.血沉 　　C.血象 　　D.超声心动图 　　E.血清免疫学检查

　　A

　　为明确诊断抽血培养的最佳时间是（　） 　　A.先用抗生素3天，体温不退时抽取 　　B.停用原用的抗生素2天后，抽取3～5次血培养 　　C.抗生素应用前，在第一日间隔1小时采血一次，共3次 　　D.原先抗生素可继续应用，抽取3次血培养 　　E.停用抗生素1～2周后抽取血培养3～5次

　　C

　　实验室和其他检查 　　心脏彩超 　　基础疾病：瓣膜病、先心病 　　赘生物 　　心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液 　　Duke诊断标准 　　主要诊断标准 　　①两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。 　　②超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全（听诊杂音） 　　血培养+新的瓣膜损坏 　　确诊感染性心内膜炎，依照Duke诊断标准，主要标准中除了血培养阳性外，还应有（　） 　　A.指甲下裂片状出血 　　B.新出现杂音或杂音较前加重 　　C.Janeway损害 　　D.Roth斑 　　E.转移性脓肿

　　B

　　次要诊断标准： 　　①基础心脏病或静脉滥用药物史 　　②发热，体温≥38℃ 　　③血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害 　　④免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性 　　⑤血培养阳性，但不符合主要诊断标准 　　⑥超声心动图发现符合IE，但不符合主要诊断标准 　　※治疗 　　一、抗微生物药物治疗原则： 　　①早期应用 　　②充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程（4-6周） 　　③静脉用药为主 　　病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素 　　病原微生物已分离时，据药敏结果 　　治疗 　　已知致病微生物 　　青霉素 　　敏感 　　首选青霉素 　　耐药 　　 　　 　　青霉素加庆大霉素 　　甲氧西林　敏感 　　萘呋西林或苯唑西林 　　耐药 　　 　　 　　　万古霉素 　　真菌感染　两性霉素B 　　外科治疗 　　人工瓣膜置换术适应证为： 　　①严重瓣膜反流致心力衰竭； 　　②真菌性心内膜炎； 　　③虽用抗生素治疗但血培养持续阳性或反复复发； 　　④虽适当抗生素治疗仍反复发作大动脉栓塞伴超声检查证实有赘生物（≥10mm）； 　　⑤主动脉瓣受累致房室传导阻滞。心肌或瓣环脓肿必须手术引流。 　　心肌病 　　扩张型心肌病 　　特征：心腔扩大，心肌收缩功能减退（充血性心力衰竭），心律失常。易产生血栓。 　　大，衰，乱，栓 　　临床表现 　　症状：起病缓慢。充血性心力衰竭，栓塞和猝死。 　　体征：心脏扩大，心力衰竭和心律失常。 　　实验室和其他检查： 　　1）胸部X线检查心影明显增大，肺淤血。 　　2）心电图心律失常，ST-T改变，低电压，R波低和病理性Q波。 　　3）超声心动图心腔大小，室壁运动，房室瓣返流和收缩功能下降。（最重要） 　　女性，36岁，心悸气短2年，夜间喘憋半年，下肢水肿3个月。查体：心脏大，心音低钝，肝大，下肢水肿。X片：心影明显增大心胸比率60%，肺淤血。心电图示V1.2病理性Q波，低电压，ST-T改变。以下检查最有意义的是（　） 　　A.脑电图 　　B.脑CT 　　C.心脏ECT 　　D.超声心动 　　E.食管钡透

　　D

　　防治及预后 　　（一）治疗 　　治疗充血性心力衰竭 　　治疗心律失常 　　起博器，心脏再同步治疗（CRT）和ICD的植入 　　心脏移植（唯一真正有效的） 　　（二）预后 　　预后不良 　　死因多为心力衰竭，严重心律失常和猝死 　　近来存活率明显提高 　　女性，34岁，2年前诊为扩张型心肌病，一直口服药物治疗，症状改善不明显，以下哪种方法可以优先考虑（　） 　　A.外科手术修补 　　B.主动脉内球囊反搏 　　C.心脏移植 　　D.搭桥术或打孔灌注术 　　E.双腔起搏器

　　C

　　肥厚型心肌病 　　特征：左心室或右心室肥厚，常为不对称肥厚并累及室间隔，左心室充盈受阻、舒张期顺应性下降。猝死（青年），心力衰竭。 　　不对称，室间隔 　　室间隔非对称性肥厚---肥厚心肌病 　　对称性肥厚---高血压 　　肥厚型心肌病与高血压性左室肥厚不同 　　左室流出道变窄 　　肥厚，流出道变窄的启示 　　临床：胸痛 　　产生杂音 　　晕厥，猝死 　　治疗：避免使用强心药 　　避免过度用力 　　使用抑制收缩的药

　　二尖瓣前叶的启示 　　1.前叶是参与构成流出道梗阻的因素 　　2.梗阻使二尖瓣前叶前移---加重梗阻，雪上加霜 　　3.超声中的SAM现象 　　临床表现： 　　症状：1）可无自觉症状，体检或因猝死发现； 　　 　　　2）心悸、胸痛、劳力性呼吸困难； 　　 　　　3）起立或运动时眩晕，神志丧失。 　　体征：1）心脏轻度增大，S4 　　 　　　2）L3-4粗糙的喷射性收缩期杂音，Apex收缩期杂音 　　 　　　3）杂音减轻：心肌收缩力下降或左室容量增加-β阻滞剂，下蹲位、举腿。 　　杂音增强：心肌收缩力增强或左室容量减少-硝酸甘油，Valsalva动作。 　　杂音问题的两个关键 　　1.左室血容量：血多--梗阻轻--杂音弱

　　回心血多 　　 　　 　　 　　 　　 　　回心血少 　　2.心脏收缩力度：收缩强—梗阻重—杂音强 　　心肌变厚 　　简化杂音问题 　　实质：判断心肌的厚与薄！ 　　厚---杂音强 　　薄---杂音弱 　　下列哪项药物可使肥厚型梗阻性心肌病杂音减弱（　） 　　A.硝酸甘油 　　B.地高辛 　　C.异丙肾上腺素 　　D.亚硝酸异戊酯 　　E.普萘洛尔

　　E

　　判断心肌 　　的厚与薄 　　厚---杂音强 　　薄----杂音弱 　　超声心动图 　　舒张期室间隔厚度/左室后壁≥1.3 　　非对称性 　　室间隔流出道部分突向左室，二尖瓣前叶收缩期前移→SAM现象爱钱，收钱！ 　　男性，42岁，运动时胸闷1周。体检：胸骨左缘第3～4肋间可闻及粗糙的喷射性收缩期杂音。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现病理性Q波。超声心动图示室间隔流出道部分向左心室内突出，二尖瓣前叶在收缩期向前方运动。该患者最可能的诊断是（　） 　　A.室间隔缺损 　　B.风湿性主动脉瓣狭窄 　　C.肥厚型心肌病 　　D.急性心肌梗死 　　E.劳力型心绞痛

　　C

　　防治 　　避免剧烈运动、屏气，避免增强心肌收缩力的药物，如：洋地黄及减轻心脏负荷的药物（减少梗阻） 　　治疗：β受体阻滞剂，Ca拮抗剂（非二氢吡啶类） 　　预后：成人：10年存活率80%，多为猝死

心肌炎

一、病因和分类 　　1.病因 　　病毒：肠道病毒（柯萨奇A、B组），孤儿病毒，脊髓灰质炎等常见。 　　发病机制：1.病毒的直接作用；2.细胞免疫：主要是T细胞，及多种细胞因子。二、临床表现 　　取决于病变的程度，轻重变异大 　　1～3周前有上呼吸道感染、腹泻等病毒感染史，后出现心脏表现 　　体检：与发热程度不平行的心动过速等症，或心力衰竭体征 　　核心表现：前驱感染+心衰+心悸 　　女，22岁，4周前发热、咳嗽、流涕，持续1周自愈。近1周心悸、气短。否认心脏病史。查体：T36.2℃，BPl10／65mmHg，心界不大。血清CK-MB水平增高。心电图示窦性心律，心率次／L，P-R间期0.21秒，余未见异常。最可能的诊断是 　　A.急性心肌梗死 　　B.急性心包炎 　　C.扩张型心肌病 　　D.肥厚型心肌病 　　E.病毒性心肌炎

　　E

三、辅助检查 　　心电图：常见ST—T改变和各种类型心律失常，严重心肌损害可见病理性Q波 　　血清酶学检查：肌钙蛋白（I或T），肌酸激酶（CK-MB）增高 　　病原学确诊依据：心内膜心肌活检，病毒抗体（+） 　　发病后3周间两次血清的抗体滴定度有4倍增高　心肌疾病病毒感染的阳性指标是 　　A.发病后3周间两次血清的抗体滴定度有4倍增高 　　B.发病后4周间两次血清的抗体滴定度有4倍增高 　　C.发病后2周间两次血清的抗体滴定度有4倍增高 　　D.发病后3周间两次血清的抗体滴定度有2倍增高 　　E.发病后4周间两次血清的抗体滴定度有2倍增高

　　A

　　心肌炎病毒感染阳性指标：三周四倍四、治疗和预后 　　应卧床休息，进富含维生素及蛋白质的食物 　　心力衰竭时使用利尿药、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等。 　　期前收缩频发或有快速性心律失常者，采用抗心律失常药物。高度房室传导阻滞或窦房结功能损害而出现昏厥或明显低血压时可考虑使用临时性心脏起搏器。 　　不主张早期使用糖皮质激素，但对有房室传导阻滞、难治性心力衰竭、重症患者或考虑有自身免疫的情况下则可慎用。

急性心包炎

一、病因 　　1.急性非特异性心包炎 　　2.结核性心包炎 　　是我国目前最常见的急性心包炎的病因。 　　3.肿瘤性心包炎 　　4.化脓性心包炎 　　5.心脏损伤后综合征 　　纤维蛋白性心包炎 　　心包上有纤维蛋白、白细胞渗出，无液体积聚摩擦，疼痛 　　临床表现—纤维蛋白性心包炎 　　症状： 　　主要症状：心前区疼痛为多见，且常是主要症状 　　①疼痛性质：可尖锐，也可呈压榨性 　　②与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽加重 　　③可放射至颈部、左肩部、左臂等 　　体征： 　　心包摩擦音为典型体征；与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的双相音；积液增多时摩磨擦音消失 　　下列哪一项是纤维蛋白性心包炎的典型体征 　　A.Ewarrt征 　　B.奇脉 　　C.心界扩大 　　D.心包摩擦音 　　E.Kussmaul征

　　D

　　渗出性心包炎 　　核心词：心包积液 　　临床表现—渗出性心包炎 　　呼吸困难是最突出的症状， 　　压迫症状：干咳、声音嘶哑，吞咽困难 　　心尖搏动弱;心浊音界向两侧扩大，心包积液征（Ewart征）；心包叩击音；收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小。 　　大量时静脉系统出现颈静脉怒张、肝肿大及下肢水肿 　　提示心包积液的体征是 　　A.Musset征 　　B.脉短绌 　　C.Ewart征 　　D.Roth斑 　　E.Duroziez征

　　C

　　Ewart---water—水（积液） 　　急性心包炎心包积液时最突出的症状是 　　A.心前区疼痛 　　B.发热 　　C.呼吸困难 　　D.声嘶 　　E.吞咽困难

　　C

　　心电图ECG： 　　ST段抬高：除aVR导联外，所有导联ST段呈弓背向下型抬高； 　　T波低平及倒置：一至数日后，ST段回到基线，出现T波低平及倒置； 　　P-R段压低：除aVR、V1导联外P-R段压低； 　　QRS低电压，大量积液时可见电交替； 　　无病理性Q波，常有窦速。 　　弓背向下 　　实验室检查 　　超声心动图 　　液性暗区→最好的诊断方法 　　心脏压塞时：右心房及右心室舒张期塌陷，吸气时右心室内径增大，左心室内径减小，室间隔左移 　　鉴别诊断 　　急性非特异性心包炎 　　结核性心包炎 　　化脓性心包炎 　　肿瘤性心包炎 　　心脏损伤后综合征等。 　　解决办法：找到最有特点的临床表现找到地标！ 　　心包炎鉴别要点小结 　　化脓性心包炎---脓性积液；原发感染病灶，败血症史 　　结核性---血性，结核菌素试验（＋）；原发性结核病史 　　肿瘤性心包炎---多转移性肿瘤，原发性肿瘤可见间皮瘤 　　急性非特异性心包炎--发病前常有上呼吸道感染史 　　心脏损伤后综合征---心脏手术创伤史 　　A.肿瘤性心包炎 　　B.结核性心包炎 　　C.化脓性心包炎 　　D.急性非特异性心包炎 　　E.尿毒症性心包炎 　　常有原发感染病灶，高热，积液性质呈脓性

　　C

　　上呼吸道感染史，胸痛，呼吸时加重，心电图ST段弓背向下型抬高

　　D

　　心包腔内大量血性积液，OT试验阳性

　　B

心脏压塞

　　心脏压塞除了与积液量有关外，还与积液速度明显有关。 　　诊断 　　（1）颈静脉怒张，静脉压显著升高。 　　（2）血压下降：动脉收缩压下降，舒张压不变，脉压减小，可出现休克征象。 　　（3）奇脉：为吸气时动脉收缩压下降10mmHg或更多，伴有脉搏减弱或消失，呼气时复原。 　　男性，46岁，因心脏进行性扩大6年，曾住院诊断为扩张型心肌病，本次因气急加重，水肿明显1周来诊，门诊检查后疑有大量心包积液，下列哪项最支持此诊断 　　A.吸气时收缩压较呼气时降低20mmHg 　　B.心电图示肢导联低电压 　　C.心音弱 　　D.心界向两侧扩大 　　E.颈静脉怒张

　　A

　　大量心包渗液体征 　　急性心脏压塞表现为：①血压突然下降或休克;②颈静脉显著怒张；③心音低弱、遥远等，称为Beck三联征。 　　处理： 　　一旦出现心脏压塞表现必须立即行心包穿刺以解除心脏压塞症状，这是最快最有效的缓解心包填塞症状的方法。

休克

　　临床表现 　　血压 　　脉搏 　　神智 　　尿量 　　皮温，浅静脉，口渴 　　失血量估算

程度

皮肤黏膜

血压

体表血管

尿量

估计失血量

神志

口渴

色泽

温度

脉搏

轻度

紧张痛苦

口渴

开始苍白

正常，发凉

次／分以下，尚有力

收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小

正常

正常

20%以下（ml以下）

中度

表情淡漠

很口渴

苍白

发冷

～次／分

收缩压为70～90mmHg，脉压缩小

表浅静脉塌陷毛细血管充盈迟缓

尿少

20%～40%（～ml）

重度

意识模糊甚至昏迷

非常口渴，无主诉

显著苍白。肢端青紫

厥冷（肢端更明显）

速而细弱，或摸不清

收缩压在70mmHg以下或测不到

毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷

尿少或无尿

40%以上（ml以上）

　　学习方法 　　学习趋势 　　学习重点词汇 　　神智；皮肤颜色；皮肤温度；血压；血管充盈；尿量 　　重要词汇 　　1.神智：紧张－淡漠－模糊，昏迷 　　2.血压：70～90mmHg 　　3.脉搏：～次/分 　　4.失血量：20%～40%（～） 　　轻度休克：尚能维持 　　男性，车祸后6小时入院，神志淡漠，四肢冰冷，血压75／50mmHg，诊断为 　　A.轻度低血容量性休克 　　B.中度低血容量性休克 　　C.重度低血容量性休克 　　D.中度感染性休克 　　E.重度感染性休克

　　B

　　男性，汽车撞伤左季肋区4小时，神志模糊，体温37.5℃，脉搏细弱，血压60／40mmHg，全腹压痛，无反跳痛，无尿。 　　首先考虑的诊断是 　　A.神经源性休克 　　B.感染性休克 　　C.中度低血容量性休克 　　D.重度低血容量性休克 　　E.过敏性休克

　　D

　　某患，27岁，外伤后失血，血压80／56mmHg脉率次／分，估计失血量达 　　A.～ml 　　B.～ml 　　C.～ml 　　D.1～0ml 　　E.＞0ml

　　C

　　迅速出血后出现休克症状，表明至少己丢失全身总血量的 　　A.10% 　　B.15% 　　C.20% 　　D.25% 　　E.30%

　　C

　　监测－特殊监测 　　中心静脉压（CVP） 　　特殊监测： 　　（1）中心静脉压（CVP）：反映右心前负荷 　　CVP的正常值为5～10cmH2O 　　①＜5cmH2O时，表示血容量不足； 　　②＞15cmH2O时，则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高； 　　③＞20cmH2O时，则表示存在充血性心力衰竭。 　　（极为重要！） 　　血容量不足时中心静脉压往往低于多少（cmH2O） 　　A.14 　　B.12 　　C.10 　　D.8 　　E.5

　　E

　　休克病人动态监测中心静脉压值为25cmH2O，表示 　　A.肺梗死 　　B.静脉血管床过度收缩 　　C.肺循环阻力增加 　　D.血容量不足 　　E.充血性心力衰竭

　　E

　　中心静脉压与补液的关系

中心静脉压

血压

原因

处理原则

低

低

血容量严重不足

充分补液

低

正常

血容量不足

适当补液

正常

低

心功能不全或血容量不足

补液试验

高

低

心功能不全或血容量相对过多

给强心药物，纠正酸中毒，舒张血管

高

正常

容量血管过度收缩

舒张血管

　　做题重要方法 　　以中心静脉压为中心决定输不输 　　以血压为参考调节输多少

中心静脉压

血压

原因

处理原则

低

低

血容量严重不足

充分补液

低

正常

血容量不足

适当补液

正常

低

心功能不全或血容量不足

补液试验

高

低

心功能不全或血容量相对过多

给强心药物，舒张血管

高

正常

容量血管过度收缩

舒张血管

　　休克病人治疗过程中中心静脉压为20cmH2O，血压/80mmHg，处理原则为 　　A.适当补液 　　B.收缩血管 　　C.舒张血管 　　D.补液试验 　　E.充分补液

　　C

　　评：1.正常CVP：5--10cmH2O 　　 　　2.中心静脉压判定输不输液 　　男，车祸后双侧股骨干骨折。BP90/60mmhHg，中心静脉压4cmH20，首选的处理措施是 　　A.大量输血 　　B.强心药治疗 　　C.糖皮质激素治疗 　　D.应用肾上腺素 　　E.补液治疗

　　E