帕金森病（PD）是一种常见的神经变性疾病，常表现为非对称运动迟缓，静止性震颤，僵硬和姿势不稳定症状。很多疾病的临床症状包括震颤，姿势步态异常和非典型帕金森病都与PD类似，因此PD的鉴别诊断并非易事。PD可表现为没有先兆的运动和非运动症状，所以可以与大量的风湿病，神经，睡眠和情绪性疾病相似。仔细的临床评估对最初的诊断非常重要。对于不确定的病例，长期的随访与治疗反应监测有助于诊断。近年来“运动前PD”——一系列非运动症状，特别是嗅觉减退、睡眠障碍、便秘，可发生于PD运动症状之前20年，似乎可以作为鉴别诊断的依据线索，有时可支持PD的诊断。因此，我们对PD的诊断需要认识它各种各样多变的症状。

帕金森病（PD）到底有什么样子的表现呢？很多非专业人士不可避免地将PD与震颤关联在一起，其实震颤可不是PD的名片式标签，震颤仅是一半的PD患者所表现的症状，虽然90％-％的PD患者在其病程的某一期都有震颤。PD不仅包括单纯的运动障碍，还包括情绪，睡眠，行为，认知和植物神经功能改变，因此在做出正确的诊断之前，患者可因为各种症状辗转于精神科，老年科，骨科、脊柱外科、泌尿外科和风湿病科、疼痛科等等。因为PD变色龙一样多变的症状，早期诊断并非易事，国外的权威尸检研究结果显示，至少有10％确诊的PD的患者的诊断是错误的。下面，让我们谈谈帕金森病那些变色龙一样多变的症状吧。

运动症状

PD运动症状的不对称性意味着一些突然发病的患者可能被误诊为卒中。典型表现可涉及不对称性僵硬和感觉症状。许多患者描述他们的症状为肩部/手臂疼痛和僵硬，可能出现继发性风湿病，如肩周炎；这可能导致不恰当或不必要的治疗。大约20％的早发PD患者可发生运动诱发的肌张力障碍（出现在特点姿势或运动状态时的肌肉张力不协调疾病，和PD是不同的锥体外系疾病）。

典型的PD和临床诊断标准

目前通用的PD诊断标准是PD皇后广场脑库（QSBB）标准（即英国脑库标准)。年，Hughes和他的同事发现，QSBB标准诊断的PD患者中仅有76％符合神经病理学诊断标准。多系统萎缩，进行性核上性麻痹，阿尔茨海默病，阿尔茨海默样病理和血管性帕金森是常见的需要鉴别诊断的疾病。年修订后的标准将临床诊断准确性改善至90％（专家级别的医生）。QSBB标准仍然是PD诊断的一个标杆，而该标准的谨慎应用和考虑周全将避免临床医生不必要的误诊。但是，我们始终要提醒自己，许多PD患者的表现可能不符合PDQSBB标准（见图表1）。据报道，诊断PD时，有经验的临床专家比QSBB标准更准确，这大概是经验医学战胜循证医学的一个例子。帕金森综合征（QSBB标准1期）定义为运动迟缓和震颤，僵直和姿势不稳。运动迟缓一般可以理解为运动缓慢和减少，尤其是就诊过程中发生的正常性自发性不安和手势动作减少。国际运动障碍协会统一的PD评定量表（MDS-UPDRS）告诉我们，通过检查重复动作，通常是手指对指叩击，旋前，旋后动作，脚尖敲击和脚跟跺脚来发现帕金森病运动迟缓。在PD中，还存在一种特殊类型的运动迟缓，表现为重复性移动的速度和振幅进行性缺失。MDS-UPDRS中规定，这些动作被评估10次以上。许多其他因素可影响重复性动作，包括关节炎，运动障碍，抑郁症，强迫性迟缓，小脑疾病，肌张力障碍以及其他认知缺陷，这些合并症可能会使识别部分患者，尤其是老年人真正的运动迟缓变得很困难。重要的是，帕金森病的运动迟缓并没有被“过度诊断”，而往往是医生们容易粗心的“漏诊”的一个潜在症状。运动易疲劳史（如我可以正常刷牙，但动作逐渐变弱，变慢）有助于我们发现早期的运动迟缓。

满足1期标准不等于满足PDQSBB诊断标准，假若尚无排除标准，应该有三个支持性标准（见图表1）。支持性标准包括一个典型的4-6Hz静止性震颤。无典型静止性震颤的患者也可符合PDQSBB标准，因为还包括6种与疾病进程和治疗反应有关的其他特征。但我们还是需要耐心的去发现患者的震颤及其性质。在门诊可通过请患者坐在椅子上放松，或进行分心任务，如倒数或以放松的姿势躺在沙发上对静止性震颤进行评估。PD患者的震颤常在开始运动时停止，但可能会再次出现持续的姿势性震颤。PD震颤可以影响唇，下巴和腿部，而头部和颈部震颤则通常指向其它疾病。PD是一种非对称疾病，发病及整个病程期间呈非对称性是重要的支持性标准。观察疑似PD患者的临床病程和进展也是做出准确诊断中最重要的方面之一。PD呈渐进性，与认知和步态相关的残疾通常发生在发病后5年以上。药物治疗反应是评估疾病的重要组成部分。PD患者通常对左旋多巴反应良好，但20％-40％的患者在5年内出现左旋多巴相关的运动障碍（异动症，后续的内容会有详述）。在PD中，特别是运动迟缓-僵硬为主的患者中，左旋多巴治疗通常具有明显的疗效（70％）。

4-6Hz的静止性震颤

PD可导致僵硬和迟缓，这也较多的发生在风湿免疫性疾病，可能导致漏诊和延误诊断。许多PD患者也有与路易体病理有关的前驱非运动综合征。现在识别前驱性PD个体是一个重要的研究方向，有助于开始早期疾病修饰治疗。从临床观点来看，建议对伴有REM睡眠行为障碍的患者进行定期随访，因为这可能是PD、多系统萎缩症和路易体痴呆的先兆。

非运动症状

已知PD患者在出现运动症状前可有非运动症状。一项研究表明，21％经尸检证实的PD患者最初仅表现为非运动症状。表现为非运动症状的患者可延误PD诊断1.6年，而运动症状患者则为1.0年。

感觉症状疼痛是PD最常见的非运动症状，占所有PD表现的15％以上，因此，是PD最常见的症状。PD疼痛最可能涉及运动受累一侧。许多PD患者因非运动症状（疼痛）和运动症状被诊断为骨关节炎，退行性脊椎病和肩周炎。一些患者被转至骨科，脊柱外科或风湿科，并可能进行了不必要的手术（我们中心的登记患者中就有许多活生生的例子），患者在术后症状仍不能改善最后才来神经科就诊。嗅觉减退是PD另一种常见的非运动症状，见于80％-90％的患者，可早于运动症状达40年。在一项大型前瞻性研究中，嗅觉受损比PD诊断早4年。然而，嗅觉受损很少孤立出现，若长期无帕金森的其他症状出现，应考虑其它疾病。

快动眼相睡眠行为障碍，通常由患者的伴侣报告，并且可早于PD诊断许多年。证人（患者的同伴）可能会报告一个暴力性质的生动的梦，伴有睡眠时大喊大叫，拳打脚踢。几项研究报告说，80％的表现为睡眠障碍的患者最终出现神经退行性疾病，最常见于PD——但有时还包括其它突触核蛋白疾病，如多系统萎缩和路易体性痴呆。

自主神经症状自主神经症状是PD的常见症状，尤其是便秘，可以早于运动障碍。患者可能会主诉“排便困难，肠便不尽感”；在诊断PD之前，这可能会导致多次胃肠道检查。研究显示便秘可早于PD运动症状达12年之久，小部分患者（4％）可表现为尿急，夜尿增多，这会导致前列腺肥大的误诊，我们也有先行前列腺切除手术的先例。在一项早期PD大型前瞻性研究中，55％的患者出现唾液分泌过多和流涎；46％的患者在诊断第一年之内报告有尿急症状。其它的自主神经功能方面的症状包括勃起功能障碍，头晕和多汗，皮脂分泌过盛（脂颜征）虽然这些特征通常不早于PD发病。体温调节紊乱和出汗也是帕金森病的的常见前驱症状。

神经精神症状前瞻性研究已经发现早期PD及PD运动前期的抑郁和焦虑患病率较高。抑郁症可在PD确诊前10年发生；研究表明，15％的PD患者在疾病早期或诊断前出现抑郁症。作为PD的伴随症状，抑郁可发生于2.5％的患者，因此这也是PD的一个多见症状。抑郁症患者的PD发病率也会增加，这在老年患者中特别常见，既往无精神疾病的患者出现严重抑郁症提示急性PD或路易体性痴呆。其他非运动症状包括认知功能障碍，焦虑和嗜睡。

未完待续......

部分内容摘录自《医脉通》，详见原文链接