女，62岁。干咳、呼吸困难2周，逐渐加重，现不能平卧，无发热。查体：R24次／分，BP85/70mmHg，端坐位，颈静脉怒张，双肺呼吸音清，心浊音界向两侧扩大，心率次/分，律齐，心音低而遥远，心脏各瓣膜区来闻及杂音，奇脉。心电图：窦性心动过速，各导联QRS波低电压。该患者最关键的治疗措施是

A．静脉滴注抗生素

B．静脉滴注硝酸甘油

C．口服美托洛尔

D．心包穿刺

E．静脉注射呋塞米

D

临床医学综合-专业综合心血管系统-急性心包炎

首先我们对病例进行总结

1.患者女性，62岁；

2.因“干咳、呼吸困难2周逐渐加重不能平卧”入院；

3.查体：HRbpm（心动过速），呼吸24次/分（呼吸频数），呼吸音清，BP85/70mmHg（收缩压降低，舒张压正常，脉压差减少），端坐位，颈静脉怒张，心界扩大，心音低钝遥远、奇脉；

4.辅检：ECG示窦速、QRS低电压。

从以上病史中我们可以总结出如下特点：心界扩大、心率增快、脉压差减少、心音低钝、奇脉、端坐位、颈静脉怒张。这些特点，提示体循环、肺循环静脉压明显升高，而低血压（脉压差降低）、心音低钝、颈静脉怒张这三项为典型的贝克三联征，高度提示心包压塞！其他表现如呼吸困难频数、端坐呼吸、心动过速，QRS波低电压等表现也都符合心包积液心包压塞的应有的表现。该患者诊断心包积液、心包压塞成立。

患者出现干咳、呼吸困难进而导致心包压塞，结合患者性别年龄，应当怀疑是肺部恶性肿瘤导致的心包积液，由于心包积液产生过多过快，导致了心包压塞的发生。

对于心包压塞的患者，由于不断产生的积液会进一步的压迫心脏，导致心输出量和回心血量的进一步减少，造成血流动力学的不稳定，最终导致患者死亡。因此，一旦诊断心包压塞，及时解除心包压塞是最关键的治疗措施，特别是对血流动力学不稳定的患者。故D.心包穿刺是最佳选项，静脉滴注抗生素、静脉滴注硝酸甘油、口服美托洛尔可能可以缓解某些症状如心率增快等，但是无法解决最致命的问题，在紧急情况下并不能作为首选。而静注呋塞米更不可取，由于患者心输出量和回心血量减少，体循环容量也少，此时使用呋塞米会使体循环容量进一步减少，使得患者休克更加严重！

对于本例还需要与各种原因造成的左右心衰竭进行鉴别，但是一旦发现贝克三联征诊断应该是比较明确的。

昨天给大家推荐的测试，你们居然都是学魔、学神，让我这个学渣情何以堪！

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