1.Cogan综合征前世今生

　　这货简直颠覆三观，以前我觉得梅尼埃病继发耳石症就够玄乎的了，万万没想到大隐隐于文献的Cogan综合征涉及的不光是前庭结构，也不光累及听力，他还涉及眼和心、脑血管系统，真是让人够够的有没有。

　　 　　年Morgan和Baumgartner首先报道本病，年Cogan详细描述了4例听觉前庭障碍伴发非梅毒性基质性角膜炎，随后即命名为CS。国外年报告13例,年报告18例，年报告32例，并作文献复习与综述；国内年尹长波报道1例,年王轶进行了综述。目前认为：本病多见于青壮年，Grasland等分析了32例（5-65岁）患者，其平均发病年龄为31.9岁（中位数为27岁），Vollertsen等报道的18例（5-63岁）年龄中位数为25岁，Vinceneux报道年龄3.5月-81岁。文献报道大多为白种人，无性别差异。CS的发病率不清楚，在法国15年内报道了30例，而国内仅报道了数十例，其中，最小年龄8岁.

　　Cogan综合征（Cogansyndrome,CS)是一种累及眼、前庭听觉系统的综合征，主要表现为非梅毒性基质性角膜炎、前庭功能障碍、突发听力下降以及系统性血管炎等。年由Cogan定义典型的CS为眼部的非梅毒性基质性角膜炎(可伴有结膜炎或结膜下出血或虹膜炎）；前庭听觉的症状(类似梅尼尔病），即突然的恶心、呕吐、耳鸣、眩晕、伴有逐渐的听力损失（通常在1-3月进展为耳聋）；眼部与前庭听觉的发作时间间隔在2年内。

　　年Haynes等建议非典型CS为：

　　①炎症性眼部表现（浅层巩膜炎、巩膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、视网膜血管炎、青光眼、视乳头水肿、眼球突出症、眼球筋膜炎等），可伴或不伴有基质性角膜炎，伴有结膜炎、结膜下出血或虹膜炎，2年内有类似梅尼尔发作；

　　②典型的眼部表现与2年内不同于类似梅尼尔的前庭听觉症状关联;

　　③典型的眼部表现和前庭听觉症状出现延迟2年以上。

　　CS发病率低，发病时症状不特异，眼和耳以及系统性血管炎出现时间间隔数周、数月甚至数年，有报道从发病到诊断平均延误21.9个月，甚至个案可延迟11年，给早期诊断带来困难，而本病又需要及时治疗挽救听力和视力甚至生命，因此耳鼻咽喉科、眼科、内科、儿科医生应熟悉本病，以免贻误治疗时机。

　　2.病因与病理

　　2.1.病因

　　目前病因不明，主要有以下几种学说。

　　2.1.1.感染学说:推测与衣原体病毒等感染有关，20%患者发病前有上呼吸道感染史，但无进一步的证据，抗生素治疔也无效。

　　2.1.2.血管炎学说:尽管CS与血管炎明显相关，但是并非所有患者均表现为血管炎，病理检査也不总是血管炎。

　　2.1.3.自身免疫学说:Claudio、Benvenga等认为该病为自身免疫，发现患者血清中有抗角膜和内耳蛋白的抗体，认为眼与位听神经的损害与特异性自身免疫反应有关。

　　2.1.4.遗传学说：本病可能有一定的免疫遗传背景，有学者发现HLA-B27等阳性。

　　2.2.病理

　　对角膜、前庭、心血管系统作病理检查。

　　2.2.1角膜：基质性角膜炎深层有淋巴细胞和浆细胞浸润。

　　2.2.2前庭:内淋巴积水，Corti器退变，耳蜗和前庭毛细胞和支持细胞严重变性，螺旋韧带有淋巴细胞和浆细胞浸润，园窗膜增厚。耳蜗和前庭纤维化、骨化，前庭和蜗神经脱髓鞘、萎缩。

　　2.2.3心血管系统：主动脉的主要分支口狭窄，冠状动脉口阻塞，动脉瘤，主动脉瓣炎症，主动脉返流。急性或慢性血管内弹力膜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、单核细胞浸润，血管壁纤维蛋白样坏死，进而产生新生血管、血栓、纤维化。

　　3.临床表现

　　3.1.眼部表现

　　41%的患者眼部首先受累。典型表现为角膜基质炎，裂隙灯下可见斑片状颗粒状角膜浸润，后期见新生血管，多为双眼，反复发作，可伴有眼部充血(74%)、畏光流泪（50%)、疼痛(50%)、视力短暂降低(42%),也可无症状。还可表现为结膜炎、表层巩膜炎、巩膜炎、虹膜炎、浅层角膜炎、葡萄膜炎、视网膜血管炎、青光眼、视乳头水肿、眼球突出症、眼球筋膜炎等。

　　注：因为累及眼部的头晕疾病很少，头晕患者眼部检查可能我们做的眼球运动少一些，总之眼部有蛛丝马迹，赶紧请眼科大佬帮忙总不会错的。

　　3.2.内耳症状

　　43%的患者耳部首先受累。骤然出现美尼尔病样发作，眩晕、恶心、呕吐、共济失调、耳鸣、突发性感音神经性耳聋，耳聋发生率50%以上。16%的患者眼、耳器官同时受累。

　　3.3.其他症状

　　全身其它系统症状发生率为63%-78%,—般在眼部、前庭发生症状后2个月到7年内发生，CS也可首先表现为全身疾病。GraslancF等报道32例患者28例(78%)有全身症状。Vincenex总结例CS患者的全身症状如下：

　　①一般症状:39%患者伴有发热、26%伴有头痛、不适、肌痛、体重减轻、盗汗等;

　　②心血管系统:28%患者伴有心血管疾病,Grasland报道10%的患者发生主动脉炎。此外，还可见到主动脉瓣关闭不全、主动脉狭窄、阻塞或动脉瘤、冠状动脉病变、心肌肥大、充血性心衰、心包炎、心律失常、肠系膜动脉炎、肾动脉卷人、高血压等;

　　③呼吸系统：上呼吸道感染常见，可有胸痛、呼吸困难、咯血、胸膜炎等;

　　④消化系统:26%的患者伴有腹部疼痛不适、胃或结肠的溃疡伴出血、腹泻、便血、消化不良、肝脾肿大;

　　⑤神经系统:26%患者有神经系统症状，Grasland报道13%患者有神经系统症状。中枢神经病变最常见，可表现由于脑血管意外轻偏瘫或偏瘫，失语由于短暂缺血，小脑综合征、脊髓病、癲痫、脑炎、脑膜炎；周围神经可见手足的感觉异常、三叉神经痛或颅神经的运动不足、膈神经炎、多神经炎，腰穿可见升高的蛋白和脑脊液细胞异常增多;

　　⑥其他：19%的患者可见皮肤红斑、风疹、溃疡；生殖器或口腔结节或溃疡；鼻窦炎、耳或鼻的软骨炎；关节炎或关节痛，最常见为多发性关节痛；泌尿生殖系统：16%患者有肾动脉狭窄或破裂、蛋白尿、血尿，睾丸炎；淋巴结病。

　　3.4.实验室检査

　　实验室检査没有特异性，可以作为与其他病的鉴别手段。通常白细胞增多，血沉(ESR)增快,CRP(C-反应蛋白)升高，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA)阳性[21气类风湿因子(RF)与抗核抗体(ANA)阴性、血清梅毒反应阴性。一般查不到感染灶，曾有衣原体感染的报道。有报道认为免疫球蛋白与循环免疫复合物低，可见角膜和内耳抗体。

　　4.诊断及鉴别诊断

　　尚无CS的诊断标准，其诊断可根据前庭障碍、眼部炎症、血清梅毒反应阴性，ANA(-),ANCA(+),CRP增高，ESR增快，免疫球蛋白、循环免疫复合物以及计算机断层扫描(CT)、核磁共振(MRI)等检査综合做出。

　　本病需与感染如梅毒、病毒、衣原体、Lyme病等；结缔组织与血管炎病如类肉瘤病、多关节炎、巨细胞动脉炎、Wegener’s肉芽肿、Takayasu’动脉炎、Sjiigren’s综合征、复发性多软骨炎、类风湿性关节炎、青少年关节性关节炎、强直性脊椎炎、自身免疫性感音神经性聋等鉴别。

　　5.治疗

　　糖皮质激素是治疗CS的基本药物宜早期大量应用，泼尼松一般推荐剂量为lmg/kg.山起效后逐渐减量维持，糖皮质激素无效时可联合应用免疫抑制剂如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环磷酰胺或环孢素A[23-25)等。结膜炎、巩膜炎、角膜炎、前葡萄膜炎局部应用糖皮质激素有效，无效时可环孢霉素A滴眼液治疗后节炎症和严重的前节炎症需要口服泼尼松。前庭听觉障碍通常糖皮质激素联合免疫抑制剂。听力损害不可逆者，可行耳蜗植人术。系统性血管炎患者建议大剂量激素冲击疗法。

　　总之鉴别诊断是要点，遇到头晕同时伴多器官损害的要想到此病。