主要症状及体征

性别：男

体格状况：21岁，店员。年12月初诊。

自诉水肿一年半，胸闷心悸气喘7个月，近日加重。

患者于年4月出现眼睑及双下肢水肿，年2月因水肿加重到内蒙古医学院附院接受治疗，4月份在住院期间突然高热、咽痛、关节痛、胸闷、心悸、咳嗽、气喘、腹痛腹胀，恶心呕吐，诊断为肾病综合征合并肺部感染、心包炎、心肌炎、腹膜炎，用抗生素、激素、利尿药等治疗3个月好转出院。9医院检查，确诊为“肾病综合征合并心肌炎”。近一个月患者病情加重，表现为胸闷、心悸、气喘、下床则甚，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，咳少量白色粘痰，乏力多汗，腹部胀大，青筋暴露，眼睑及双下肢水肿，按之没指。尿量减少，一昼夜-ml，体查：T：35.7℃，P：次/分，R：24次/分，BP：/mmHg。

心脏望诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。触诊：心尖搏动靠近剑突左侧，范围不明显，未触及震颤。叩诊：心浊音界向两侧扩大，以左侧为著。左侧Ⅱ、Ⅲ、IV、V肋间分别为4cm、8cm、10cm、12cm。右侧Ⅱ、Ⅲ、IV肋间分别为2cm、3cm、4cm、5cm。听诊心音低，律不齐，有舒张期奔马律，心率次/min，无心包摩擦音。腹部望诊：腹部胀大，腹壁静脉充血。

触诊：在右锁骨中线肋缘下4厘米处可及肝脏，质软光滑，无结节，无压痛，脾未触及，全腹无压痛，肝颈静脉回流征(±)。

叩诊：呈鼓音，肺肝界位于五肋间。

化验：血常规：白细胞计数14.4*l0^9/L，中性细胞比率0.73，淋巴细胞比率0.27，血色素12.5g，肝功能各项均正常。尿常规：尿颜色淡黄，反应清晰，白细胞1-5个/HP，红细胞0-1个/HP，蛋白(++)。心电图示：室性心动过速，低电压，左心房负荷过重，右室肥厚，一度房室传导阻滞。X线检査：胸廓对称，双肺纹理增强，心影增大。主动脉搏动不明显，心脏搏动快而弱。立卧位心影变化不显著，观舌体胖，苔白腻，脉弦数。

诊断

①肾病综合征合并心肌炎。②充血性心衰,心功能IV级。

①水肿；②积聚（脾虚湿盛，气滞血瘀）

治宜健脾利湿，理气化痰。

苍术15g、厚朴15g、陈皮15g、茯苓20g、猪苓15g、泽泻20g、车前子20g、大腹皮15g、木香10g、桃仁、红花各15g，5剂水煎服。

二诊

患者腹部略感松动，仍心悸气喘，胸腹满，口干而苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数，属气滞血嵌，湿浊化热。

柴胡l0g，赤芍15g，枳实20g，厚朴15g，香附15g，郁金12g，桃仁15g，红花15g，赤芍20g，猪苓20g，泽泻15g，黄芩15g，5剂水煎服。

三诊

患者自感心悸，气喘，胸腹胀满，下肢水肿等症减轻，可下床轻微活动，纳食增加。

24小时尿量达1ml,脉弦数。心率96次/min，心音低，律齐，心浊音界明显缩小。X片显示：左侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ肋间分别为2cm、3cm、3.5cm和8cm，右侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ肋间分别为2cm、3cm、3.5cm，心影明显缩小。

上方加三棱10g，莪术10g，7剂水煎服。

四诊

患者自述服药后自觉胸腹胀满减轻，偶有心悸。测24小时尿量增加到ml。心音低，律齐，心率次/min，下肢微见浮肿，舌淡红体胖伴有齿痕，脉数无力，属阳虚湿盛，气滞血瘀。

茯苓30g，桂枝15g，白术20g，甘草6g，党参25g，桃仁12g，红花10g，丹参15g，三棱10g，莪术10g，厚朴10g，木香10g。

连服15天，患者近日未觉心悸气喘，胸腹胀满消失，下肢微见浮肿，多汗身有热感，24小时尿量增到ml，律齐，心率次/min，舌胖边有齿痕，脉数有力，肝未触及。按上方桂枝减为10g，去三棱，莪术加猪苓20g，泽泻20g，继续服用3个月加减调治，病情逐渐好转，随访半年，患者已能正常工作。

病例来源--《内蒙古中医药》

即刻添加易可为好友（医客号：），加入医客中医科练功房。周一至周五晚19点~21点，群主会组织全国的中医科医生同胞们一起讨论精华病例，一起交流成长。

①登录医客APP，进入医客圈

②点击右上角“添加好友”

③在搜索栏输入“易可”，或填写“

④发送验证消息“中医科”，易可会尽快验证通过的哦

投稿者一经录用，根据病例质量，可获得80~元稿费。以上稿费，仅代表医客对您的感谢，但我们相信，您的作品所产生的价值远远不止这些，医客与粉丝共同期待您的来稿！

邮箱：tianyuji