作者:刘映峰(医院)余志国(医院)

关键词：岭南心血管病杂志　支架置入术　急性心包填塞　导丝　缪绯

冠状动脉穿孔是经皮冠状动脉支架植入术（percutaneouscoronaryintervention，PCI）的并发症.。其发生率0.15％～0.25％,其中24％～42％患者发生急性心包填塞,病死率高达10％[1]。现报道年南方医院PCI并发前降支中段破裂导致急性心包填塞1例如下。

1临床资料

患者，男,58岁，发作性心前区痛、胸闷10余年，再发加重3d入院。10年前我院行冠状动脉造影及PCI，提示前降支为慢性闭塞支，右冠状动脉和左旋支弥漫性狭窄病变。于右冠状动脉和左旋支分别植入金属支架1枚，前降支因导丝无法通过闭塞病变而放弃。术后随访患者偶有劳累后心前区闷痛，休息后可缓解，本次入院前1个月余心前区闷痛持续时间延长，每次约12min，发作频率较以前增加。入院后冠状动脉造影提示右冠状动脉第二段原支架处无狭窄，右冠状动脉与前降支、左旋支形成侧支循环，经侧支可显示闭塞前降支及左旋支远端。左旋支弥漫性狭窄,中段原支架远端完全闭塞。前降支近段完全闭塞。

根据侧支循环情况决定先行前降支血运重建，在Over-The-Wire球囊支持下Conquest导丝缓慢通过前降支近段闭塞处，换用BMW导丝顺利到达前降支远端，2.5mm×20mm球囊依次扩张闭塞处及中段病变，最大压力为kPa（16atm），近段植入3.5mm×36mm药物支架，kPa（12atm）下释放，kPa（16atm下扩张，中段植入3.0mm×36mm药物支架，kPa（8atm）下释放，回撤支架球囊，kPa（18atm）扩张2支架连接处后，造影见远段支架中部血管腔外造影剂烟雾状溢出，并很快消散，见图1A。紧急以支架球囊于造影剂溢出处以kPa（6atm）扩张堵闭，静脉注射鱼精蛋白30mg中和肝素，准备带膜支架，同时请心外科医师会诊，必要时行冠状动脉旁路手术。行心脏彩超检查提示心包内少量积液，位于左心室游离壁外侧，最大宽度7mm，观察10min后松开支架球囊，见造影剂继续溢出，再次将支架球囊以kPa（6atm）扩张，观察30min后撤出球囊，造影未见继续溢出，但前降支近段血栓形成，以支架球囊扩张狭窄处加压kPa（16atm），造影未见残余狭窄，见图1B。导管室继续观察20min后安返病房。

术后3h患者出现胸闷、恶心、呕吐,突发血压下降（63/42mmHg），心率减慢(60次/分)，立即快速静脉补液，给予多巴胺、阿托品，床边急诊超声提示心包积液轻度增加，最宽处达9mm，遂在超声引导下行心包穿刺引流术，抽出不凝血ml，患者生命体征逐渐平稳，心率至60次/分，血压/70mmHg。留置心包引流管，随后严密观察患者病情和心包积液变化情况，术后2d心包无引流物流出，拔除心包留置管,术后4d检查无心包积液及心包增厚,住院10d康复出院。

A:造影剂自前降支中段呈烟雾状溢出，在约2个心动周期内扩散到心尖部及心底部;

B:球囊压迫止血30min后，撤除球囊未见造影剂溢出

2讨论

冠状动脉穿孔并不一定并发心包填塞，根据穿孔的造影征分型[2]:Ⅰ型:动脉外膜下溃疡,无造影剂外溢;Ⅱ型:心包或心肌染色,但未见到1mm或以上的造影剂喷射样外溢;Ⅲ型:造影剂经1mm以上破口持续外溢，溢入心腔，破入心腔或冠状静脉窦。冠状动脉穿孔后心包填塞的发生率、病死率及其他事件发生率与分型密切相关[2，5]。导致穿孔后死亡的危险因素还包括高龄、发生心包填塞及接受急诊外科旁路手术者[1]。在工作中作者发现PCI发生血管穿孔或破裂的常见原因为：①导丝过硬或在支架过病变范围时，导丝动度太大引起冠状动脉远端小血管穿孔。常见于使用亲水涂层的导丝；②慢性闭塞病变，导丝误入小分支，引起血管穿孔，复杂B2型或C型病变系造成冠状动脉穿孔的解剖高危因素,如慢性闭塞病变、成角及迂曲等[1,6]；③导丝误入小分支，而术者未能判断出大球囊扩张引起血管穿孔或破裂；④严重钙化病变行球囊扩张时，钙化斑块损伤血管引起血管破裂；⑤单纯球囊扩张致血管破裂，可与和患者血管本身的组织脆性有关；⑥使用特殊器材，如定向冠状动脉旋切术、冠状动脉旋磨导管等致血管破裂。

本例患者在支架置入术后即出现前降支破裂在临床罕见。血管破裂与患者血管组织脆性增加有关,在约一个心动周期内手术医生迅速用中段球囊支架封堵破裂口，持续30min，在这30min内进行了带膜支架、心包穿刺包，床边彩超检查及心外科冠状动脉旁路移植术的准备。30min后释放球囊造影未见造影剂溢出。尽管前降支近段因封堵导致血栓形成，经过球囊扩张后前降支血流恢复，术后3h患者出现急性心包填塞症状，考虑有血液渗出所致，经过积极的心包穿刺引流处理和严密的观察后，生命得到救治。PCI并发冠状动脉血管穿孔或血管破裂时的处理方法有：①球囊压迫止血和中和肝素，冠状动脉穿孔,常产生心包填塞,应先用球囊长时间扩张封堵破口或血管近端,再用鱼精蛋白中和肝素抗凝,对小穿孔往往能奏效；②植入带膜支架覆盖破口，适用于大血管穿孔或破裂；③外科手术治疗,难以闭合破裂口时应尽早手术。若现心包填塞血流动力学不稳定的情况应在采取上述方法的同时行心包穿刺引流术。无论穿孔是否封闭,均应密切观察血流动力学变化及行超声心动图监测,以便及时发现心包填塞、及时处理。对迟发心包填塞患者,如果血流动力学状况相对稳定,经纠正抗凝等处理心包出血量不再增加,可避免心包穿刺或重复PCI。

预防急性心包填塞的关键是操作导丝,尤其是选用加硬、亲水涂层导丝时,应多体位投照,避免粗暴操作,确认导丝在管腔内后,才行球囊扩张;术中要固定指引导管,避免导丝移动,导丝不要放置过远,尤其在交换球囊时。要选用合适直径的球囊及支架;采用适当的扩张和释放压力;对于钙化严重的病变,可逐步增加其直径和压力[7]。及时诊断、积极治疗是降低穿孔病死率的关键。

扫描







































治疗白癜风最好的办法
擅长治疗白癜风


转载请注明:http://www.fvosw.com//mjccyy/10305.html