一、病例简介

病例资料：患者男性，37岁。

主诉：“腰腹部疼痛1小时”入院。

入院日期：年05月14日。

现病史：患者自诉1小时余前无明显诱因突然出现腹部、腰背部疼痛，呈持续性撕裂样疼痛，疼痛与咳嗽、深吸气无关，疼痛向腰背部放射，不伴心悸，有胸闷感，伴全身大汗，右下肢麻木不适，无濒死感，无尿频、尿急、尿痛等症状，经休息后无缓解，在家自服药物(具体不详)，经处理后上述症状无好转，遂打急救，医师行心电图检查未见异常，测血压发现升高，遂以“腰背痛原因待查”收住我科。病程中有右下肢麻木胀痛不适等。

既往史:高血压病史3年，血压最高/mmHg，未药物治疗，平素未规律监测血压波动。

个人史：吸烟20年，支/日，不规律间断饮酒。

二、入院检查

体格检查:

入院时体温：36.0℃，脉搏：67次/分，呼吸：22次/分，血压：/93mmHg。

双上肢桡动脉对称，患者神志清楚，痛苦面容，平车推入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，两侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，气管居中，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿罗音，心界不大，心率67次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，双肾区无叩痛，移动性浊音（－），肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音，双下肢无浮肿，双肾区无叩击痛，上中输尿管点无压痛，生理反射存在，病理反射未引出。

三、实验室检查

血常规：

WBC：14.41×/L，NEUT：8.71×/L，

RBC：5.15×/L，HGB：g/L，PLT：×/L。

急诊生化：

钾：2.87mmol/L，钠：.3mmol/L，氯：.8mmol/L，总钙：2.34mmol/L，尿素氮：1.47mmol/L，肌酐：99.1μmol/L，谷草转氨酶：23U/L，乳酸脱氢酶：U/L，磷酸肌酸激酶：U/L，α-羟丁酸脱氢酶：7U/L，肌钙蛋白定性：阴性，肌酸激酶同工酶：14U/L，肌红蛋白：26.4ug/L，肌钙蛋白(定量)：0.ug/L。

入科后心肺五项：DDIM：ng/ml余未异常。

血生化：

TBIL：49.1umol/L，IBIL：33.70umol/L，DBIL：15.4umol/L，

AST：u/L，GGT：u/L，ALT：56u/L，LDH：u/L，Crea：.3umol/L，TG：2.24mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间活动度：.7%，凝血酶原时间：11.6秒，国际标准比值：0.91INT。

凝血酶原时间比值：1.01比率，活化部分凝血酶时间：25.5秒，凝血酶时间：19.3秒，纤维蛋白原：1.g/L。

急诊尿常规：蛋白2+，尿潜血3+；粪便潜血阳性。

相关辅助检查

入科心电图：窦性心律。

心肺五项提示

心肌酶提示

补钾后

心脏彩超：左房增大，左室肥厚、主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣反流（少量），EF62%。

急诊CT：头颅、双肺、心脏CT未见异常。

下肢血管彩超提示：右下肢股静脉、腘静脉、胫后静脉内未见血栓；右侧股总动脉、股浅动脉脉、腘动脉血流速度明显减慢，血管腔内未发现飘带样物。

四、初步诊断

诊断：

1、主动脉夹层(DeBakey氏III型)2、高血压病3级极高危组3、低钾血症

鉴别诊断

1、急性心肌梗死：患者大多有高血脂、高血压、糖尿病等动脉粥样硬化高危因素，多表现为胸痛，呈压榨样或窒息性胸痛，部分患者表现为腹痛不适，心电图可见缺血损伤表现，心梗病人心肌损伤标记物阳性，追踪心电图改变及心肌酶进行性增高，心脏超声可见节段性室壁运动异常等可有助于诊断。

2、输尿管结石：腹痛常突然发生，多在左或右侧腹部呈阵发性绞痛，并向会阴部放射。腹部压痛部明显，疼痛发作时可以血尿为特征，行腹部X线射片、静脉肾盂造影等可以明确诊断。

五、治疗方案

主动脉夹层诊断与治疗指南采取如下方案：

1、绝对卧床休息，强效镇静与镇痛，给予使用吗啡治疗。主动脉夹层的进展与主动脉内压力变化的速率有关，疼痛本身加重高血压和心动过速，对主动脉夹层患者不利，故给与静脉使用吗啡止痛处理，以便尽快发挥药效。

2、迅速将收缩压降至-mmHg，使用β受体阻滞剂，静脉使用艾司洛尔，将心率控制在60-70次/分之间，该药可减弱左室收缩力、降低心率，减轻血流对主动脉壁的冲击，以防止夹层进一步扩展，静脉用药作用更快。

3、血压控制不理想时予静滴硝普钠，单用硝普钠会增加左室收缩力，故给予同β受体阻滞剂合并使用。降低血压是缓解疼痛的有效方法，血压下降后，疼痛减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征之一。

4、患者血压使用β受体阻滞剂、硝普钠静脉用药控制后，给予加用口服钙离子拮抗剂及ACEI复方制剂协同降压。长效钙离子拮抗剂（硝苯地平片）可以有效控制急性主动脉夹层相关的顽固性高血压血压，但该药会激活交感神经，增加心肌氧耗，故应予β受体阻滞剂合并使用合用。ACEI具有稳定动脉粥样硬化斑块的作用，对高血压相关的动脉粥样硬化适合选用。

5、发病3周后给予行主动脉夹层腔内隔绝术。目前专家共识是B型夹层只要血压控制平稳，一般在发生后3周，待主动脉壁充血水肿基本消退后，行腔内隔绝术。

手术中冠脉造影

六、专家点评

患者自诉1小时余前无明显诱因突然出现腹部、腰背部疼痛，主诉应为“腹部、腰背部疼痛1小时”，注意增加背部疼痛相关描述。疾病的诊断明确，处理规范，镇静、止痛、控制生命体征、植入支架，整体处理过程做的比较到位。

医院急诊较为常见，该病例具有一定的临床意义。对临床医生的有一定启示作用，即引起胸痛或腹部疼痛的原因有很多，应注意进行鉴别。

建议说明患者具体年龄，年轻患者的范畴过大，病例中一定要说明患者年龄。

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