讲者：医院肾内科程红

整理：刘建春

心肾综合征：原发心脏或肾脏病导致的、或同一病因导致的心肾共病。分五型，即Ⅰ型（急性心功能损害导致的急性肾损伤)；Ⅱ型（慢性心功能损害导致的慢性肾病）；Ⅲ型（急性肾功能损害导致的急性冠心病)；Ⅳ型（慢性肾病导致的心脏损害）；Ⅴ型（同一系统因素继发的心肾疾病）。

心肾综合征的发病机制

1.心衰引起：（1）心搏出量不足导致肾血管收缩；（2）心源性休克导致肾灌注减少；（3）中心静脉压异常增高；（4）腹内压增高。

2.药物治疗引起：（1）过度利尿导致低血容量；（2）不合理应用血管扩张药；（3）不合理应用ACEI/ARB。

3.神经体液介质参与：如肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经、血管加压素等缩血管潴钠物质活化，以及利钠肽物质增多等，两者失去平衡，使病情变得更复杂，治疗更困难。

临床表现

1、急性失代偿性心力衰竭：呼吸困难、心悸等。2、急性肾衰竭：少尿、蛋白尿等。3、利尿剂抵抗。

治疗：需要心内科与肾内科共同努力采取综合措施治疗。

1.合理用利尿剂。

2、血液净化超滤治疗。对“利尿剂抵抗”的高血容量病人尤其适用，疗效甚好，应用指征、开始治疗时机，治疗模式，治疗处方（如脱水量等）均应认真考虑。许多临床试验都已充分证实，血液净化治疗能有效减轻高血容量，显著改善心功能，并减少病人住院天数及心衰再住院率，对Ⅰ型心肾综合征是一个有效治疗方法。超滤治疗优点：(1)移出等渗的血浆水分，(2)能精确控制液体移出率及移出量，(3)对血电解质浓度无影响，(4)改善肾小球滤过率，(5)有随机对照试验证明其安全、有效及改善预后。

在应用血液净化治疗Ⅰ型心肾综合征上的关键问题：(1)治疗模式，(2)开始治疗时机，早期应用指征？(3)治疗方案，脱水量如何掌握？

首先要认真评估患者心功能、肾病变（低灌注、器质性病变）、血容量及对利尿剂反应。（1）外周水肿2+，（2）骶部水肿2+，（3）肝脏肿大或腹水，（4）肺部罗音或阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸，（5）中重度胸腔积液，（6）颈静脉明显怒张。上述表现≥2条，即为过度负荷，估计体内存水至少4升。

血液净化开始时机：现在不少学者认为,不应将超滤作为利尿剂治疗无效后的辅助治疗，而应该早期实施。因为及时改善肾脏血流动力学异常及高容量负荷，能够避免其后神经内分泌系统的进一步活化，避免高剂量利尿剂所致损害和器质性肾损伤（如急性肾小管坏死）发生。Costanzo等认为，早期开始超滤治疗的指征：（1）急性失代偿心力衰竭具有容量高负荷，（2）肾功能不全（Scr≥1.5mg/dl）或口服高剂量袢利尿剂（速尿80mg，托拉塞米40mg，布美他尼2mg）无效。建议住院12小时内在给静脉利尿剂前开始超滤。早期超滤在减轻急性失代偿性心衰的高容量负荷及淤血上安全、有效，能减少病人平均住院天数及心衰再住院率。

医院肾科经验：应用急性失代偿性心衰-急性肾损伤危险预警系统进行评分，对具有高容量负荷的高危急性失代偿性心衰病人进行早期（住院24小时内）超滤治疗可能更为合理。寻找有效减轻心脏高负荷，而又能保证肾脏有效血流供给的平衡点，是制定超滤脱水量及速度的关键。

血净治疗体内容量评估遵循的5B原则：（1）综合评估患者的液体平衡状态（体重）（Balanc）；（2）血压（Bloodprssur）；（3）生物标记物（Biomarkr）；（4）生物电阻抗（BIA，Biolctricalimpdanc）；（5）血容量（Bloodvolum）。从血管内移出的液体量与组织间隙返回血管的液体量保持平衡，即超滤脱水率与血浆再充盈率保持平衡，血流动力学就能保持稳定。血容量的监测方法：（1）脑利钠肽（BNP）：肾衰竭时血浓度增高，动态观察；（2）血球容积（Hct），可用公式估算血浆容量；（3）中心静脉压（CVP）：有创；（4）下腔静脉塌陷指数（IVCCI）：超声检测；（5）生物电阻抗分析（BIA）；（6）人体成分分析仪（BCM-监测人体的细胞外液量）；（7）脉冲染料光密度法（PDD-监测血容量）。

小结：1、急性失代偿性心衰急性肾损伤的主要发病机制是肾脏灌注不足，并伴随有复杂的神经内分泌因素，患者往往存在利尿剂抵抗或对利尿剂反应低下。2、血液净化超滤治疗时急性失代偿心衰急性肾损伤患者的重要安全有效的治疗方法，对于急危重症及可能发生急性肾损伤的高风险患者应主张早期应用。3、客观真实的监测患者的循环血容量、制定个体化的血液超滤治疗方案，才可能改善患者的心肾功能，并降低死亡率。