心包填塞是指心包压力增加导致心脏舒张期充盈受损的现象。由于心房和右心室壁较左心室薄弱，所以，当心包压力增加时心房和右心室受压影响最重。

作者：不合时宜

来源：医学界麻醉频道

心包填塞是指心包压力增加导致心脏舒张期充盈受损的现象。由于心房和右心室壁较左心室薄弱，所以，当心包压力增加时心房和右心室受压影响最重。急性发作时以右心舒张受限较早出现。

心包压力增加最常见的原因是心包腔内液体增长的速度过快或积液量过大(—ml)，并且，显而易见，心包压力增加幅度与液体增长速度和容量呈正相关。由于心脏容受性非常好，若是慢性心包填塞，即使心包腔积液量达到0ml时，心包压力增加也很小。

心包积液常由下述原因引起：肿瘤、感染、尿毒症、心肌梗死、心导管操作，胸部挫伤或钝器伤、主动脉夹层形成、粘液瘤及免疫性疾病。

急性心脏压塞主要表现为心排血量显著减少，急性循环衰竭，动脉压下降，患者突发胸闷，呼吸困难，全身冷汗，极度烦躁、面色苍白或发绀、神志不清，呈现休克或休克前状态。体征包括：颈静脉怒张、不能平躺、脉压差小以及心音遥远，可能会听到心包摩擦音。奇脉一般很明显（奇脉指吸气时脉搏明显减弱或甚至消失，呼气时又出现或恢复原状的现象。用血压计观察奇脉，常较手指触诊更为明显。吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmhg）。

检查：

1、超声心动图是心包填塞首先和最准确的检查方法。即使少量心包积液（50～ml）时亦能作出诊断。

2、X线检查:具有一定的有限性。只有心包积液量ml时，方可见心影向两侧扩大、心脏搏动减弱；积液量0ml时，呈烧瓶心，且心影随体位而变化。X线摄片检查不适宜用于早期诊断，但有助于病因的诊断。

3、心电图检查对心脏压塞诊断缺乏特异性。77%的心脏压塞患者表现为窦性心动过速。少数患者可有P波、QRS波和T波的电交替，此与心脏跳动时左、右心室充盈量发生交替有关。QRS波群电压降低，以肢体导联最为明显，但亦可无低电压。

麻醉注意事项：

1、向上级医师汇报病情，请求同事协助。全身麻醉诱导时可突发严重低血压和心跳骤停，不要孤军奋战。

2、尽量开放多组静脉通道，最好行有创动脉压和中心静脉压监测（监测操作应以不影响心包引流的实施为妥）。

3、快速静脉输注生理盐水扩充血容量，增加中心静脉压与回心血量，以维持一定的心室充盈压。可在心包腔内减压前或减压的同时快速静脉输注10--15ml/kg平衡液，其后输液总量视补液后患者血流动力学状态而定。

4、建议全身麻醉诱导前在局麻下进行心包穿刺或剑突下行心包引流(即使是去除少量的心包液体，也足以极大地提高心输出量，降低麻醉诱导风险)。推荐术前使用适量阿托品以防止心包操作时发生反射性心动过缓。

5、心包填塞解除前，应维持较高的交感张力。避免心脏抑制、心率减慢（由于每搏量保持相对固定，心输出量主要依赖于心率）。

6、正性肌力药首选多巴酚丁胺。多巴酚丁胺在增加心肌收缩力的同时还能减低心脏后负荷。可以在心包填塞解除前适量泵注。心脏压塞时多巴胺与去甲肾上腺素可增加心脏后负荷，导致心排量减少，应避免使用。

7、平均气道压力增高会严重影响静脉回流，理论上最好保留自主呼吸行清醒气管插管，但往往会有呛咳和肌肉僵硬发生，所以不作为推荐。

8、在心包填塞解除前，可以考虑采用氯胺酮诱导。依托咪酯虽然循环影响小，但会增加外周阻力，进一步减少搏出量，慎用。

9、心包填塞解除后，积极补充循环体夜量，纠正内外环境紊乱，保护并改善重要脏器功能。

10、要认识到心包填塞的凶险性，学会团体协作作战。

参考资料：

1、《摩根麻醉学》第四版:人民卫生出版社

2、《内科临床处方手册》：江苏科学技术出版社

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