尿毒症的相干常识

尿毒症实际上是指人体不能通过肾脏产生尿液，将体内代谢产生的废物和过量的水份排出体外，引发的毒害。现代医学认为尿毒症是肾功能丧失后，机体内部生化进程紊乱而产生的一系列复杂的综合征。而不是一个独立的疾病，称为肾功能衰竭综合征或简称肾衰，这个术语是PIORRY和HERITER在年描写了肾功能衰竭以后提出的。

1、症状体征

尿毒症常见症状有食欲消失、感觉迟钝、情感淡漠、嗜睡、尿量减少、颜面和下肢水肿、贫血、皮肤疡痒、肌肉痉挛，有时可以展转不安，乃至出现癫痫。尿毒症症状可以缓慢产生，长时间隐蔽而不被发现。急性肾功能衰竭可以在几天内产生，出现明显尿毒症症状。尿毒症综合征可以是多种多样的，也不一定是所有的症状均表现出来。

1、呼吸系统症状患者呼出的气体有尿味，这是由于细菌分解唾液中的尿素构成氨的原因;体液过多时可出现气短、气促;酸中毒时患者呼吸慢而深，严重时可见到酸中毒的特殊性Kussmaul呼吸(呼吸深大)。体液过量、心功能不全可引发肺水肿和胸腔积液;由尿毒症毒素引发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血可引发“尿毒症肺水肿”，此时肺部x线检查可出现“胡蝶翼”征，及时利尿或透析上述症状可迅速改良;纤维素性胸膜炎是尿素刺激引发的炎症;肺钙化是磷酸钙在肺组织内沉积而至。2、胃肠道症状尿毒症患者消化系统的最早症状是食欲不振或消化不良，病情加重时可出现厌食，恶心、呕吐或腹泻。这些症状的产生可能与肠道内细菌的尿素酶将尿素分解为氨，氨刺激胃肠道粘膜引发炎症和多发性表浅性小溃疡等有关。另外恶心、呕吐也与中枢神经系统的功能障碍有关。消化道出血也较常见，其发生率比正常人明显增高，多是由于胃粘膜糜烂或消化性溃疡。3、血液系统表现CRF病人血液系统异常主要表现为肾性贫血和出血偏向。大多数患者一般均有轻、中度贫血，其缘由主要由于红细胞生成素缺少，故称为肾性贫血;如同时伴随缺铁、营养不良、出血等因素，可加重贫血程度。晚期CRF病人出现血小板功能异常，有出血偏向，如皮下或粘膜出血点、瘀斑、胃肠道出血、脑出血等。4、神经肌肉系统症状初期症状可有失眠、注意力不集中、记忆力消退等。尿毒症时可有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。周围神经病变也很常见，感觉神经障碍更加显著，最常见的是肢端袜套样散布的感觉丧失，也可有肢体麻痹、炙烤感或疼痛感、深反射迟钝或消失，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉震颤、痉挛、不宁腿综合征等。这些症状的产生与以下因素有关：①某些毒性物资的蓄积可能引发神经细胞变性;②电解质和酸碱平衡紊乱;③肾性高血压而至的脑血管痉挛，缺氧和毛细血管通透性增高，可引发脑神经细胞变性和脑水肿。初次透析患者可能发生透析失衡综合征，出现恶心、呕吐、头痛、惊厥等，主要由于血透后细胞内外液渗透压失衡和脑水肿、颅内压增高而至。5、骨骼病变肾性骨营养不良(即肾性骨病)相当常见，包括纤维囊性骨炎(高周转性骨病)、骨生成不良、骨软化症(低周转性骨病)及骨质疏松症。在透析前患者中骨骼X线发现异常者约35%，但出现骨痛、行走不便和自发性骨折相当少见(少于10%)。而骨活体组织检查(骨活检)约90%可发现异常，故初期诊断要靠骨活检。纤维囊性骨炎主要由于PTH太高引发，易发生骨盐溶化、肋骨骨折。X线检查可见骨骼囊样缺损(如指骨、肋骨)及骨质疏松(如脊柱、骨盆、股骨等)的表现。骨生成不良的产生，主要与血PTH浓度相对偏低、某些成骨因子不足有关，因此不足以保持骨的再生;透析患者如长时间过量运用活性维生素D、钙剂等药或透析液钙含量偏高，则可能使血PTH浓度相对偏低。6、心血管系统表现心血管病变是CKD患者的主要并发症之一和最常见的死因。尤其是进入终末期肾病阶段(即尿毒症阶段)，心血管疾病死亡率进一步增高(占尿毒症死因的45%-60%)。近期研究发现，尿毒症患者心血管不良事件及动脉粥样硬化性心血管病比普通人群约高倍。慢性肾功能衰竭者由于肾性高血压、酸中毒、高钾血症、钠水潴留、贫血及毒性物资等的作用，可产生心力衰竭，心律失常和心肌受损等，由于尿素(可能还有尿酸)的刺激作用，还可产生无菌性心包炎，患者有心前区疼痛，体检时闻及心包摩擦音。严重时心包腔中有纤维素及血性渗出物出现。血管钙化和动脉粥样硬化等在心血管病变中亦起侧重要作用。2、用药医治守旧疗法：慢性肾功能衰竭失代偿期可以采取守旧疗法以延缓病情进展。

1、饮食医治。低蛋白饮食，避免含氮代谢废物及毒物在体内蓄积，使肾功能进一步恶化。低磷饮食，可使残余肾单位内钙的沉积减轻。供给足够热量，以减少蛋白质分解，有利于减轻氮质血症，一般饮食中碳水化合物应占40%，脂肪应占30%～40%。

2、医治高血压。

3、运用钙离子拈抗剂，如心痛定等。

4、口服氧化淀粉等吸附剂，使血尿素氮下落。

5、口服钙剂和维生素口医治肾性骨病。

6、增加铁剂和叶酸的摄取有益改良肾性贫血，必要时可运用促红细胞生成素。但是以上方法很难见效。

(1)氮质血症期已有明显氮质潴留，但临床上可唯一原发肾脏病的表现，或唯一头痛、乏力、食欲不佳等症状。

(2)尿毒症期

①一般症状：面容苍白昏暗、全身乏力、消瘦。

②胃肠道表现：为本症最早和最突出的表现。厌食、腹部不适，继之出现恶心、呕吐、腹泻、舌炎、口腔溃疡，呼气有尿味，后期可致消化道出血而出现黑粪和呕血。

③精神、神经系表现：头痛、头昏、神志恍忽、表情淡漠、嗜睡、昏睡，乃至昏迷。烦躁不安、肌肉颤动、抽搐、惊厥在晚期亦常见。

④心血管系表现：血压升高，心律失常多见;晚期尚可出现纤维素性心包炎和心力衰竭。

⑤造血系表现：严重贫血，晚期尚可有出血症状。

⑥呼吸系表现：酸中毒时呼吸深而长。晚期可致尿毒性支气管炎、肺炎和胸膜炎。

⑦皮肤表现：皮肤无华、干燥脱屑。尿素从汗腺排出后，可凝成白色尿素霜，并可刺激皮肤而出现奇痒。

⑧代谢性酸中毒和酸碱平衡失调而至的症状：脱水或水肿;代谢性酸中毒;低钠血症和钠潴留;低钙和高磷血症：高血磷和低血钙可刺激甲旁腺，引发继发性甲旁腺功能亢进，致使骨质脱钙，幼年患者可致肾性佝偻病，成年患者则可致尿毒症性骨病;低钾和高钾血症;低钾和高钾血症是尿毒症产生心律失常和突然死亡的常见缘由;高镁血症。

尿毒症病人应当注意甚么?首先是要注意不能感冒，由于尿毒症病人身体比较虚，怕冷是很容易感冒的，感冒会造成肌肝的快速增加。不能参加体力劳动要休息好，要保持良好的心态，心情不好和上火等常常会加重病情。尿毒症病人由于体内的毒素不能正常的排出造成本身酸，碱度失去平衡，主要症状是全身皮肤骚痒，这时候一定要注意不要用手挠，挠破了就会造成皮肤溃疡，应当常常用温水轻擦等。呕吐，腹泻频繁的患者应注意水，电解质紊乱，出现有关症状时应及时通知医生。呼吸有氨味者，易并发口腔炎，应加强口腔护理。病人大便每天最好保持在2--3次。3、饮食保健一般讲，要给予患者充足的热量，可不限制脂肪和糖的摄取，以避免体内蛋白质分解，保持氮质平衡。给予低盐、低蛋白饮食，蛋白质是高生物价的鸡蛋、牛奶等动物蛋白忌食含大量非必要氨基酸的植物蛋白(如：核桃、花生、瓜子等坚果和苦杏仁等)。力戒暴食大量的蛋白质，并注意将一日允许摄取的蛋白质顺次顿服。避免优良蛋白不能被充分利用而造成蛋白质相对摄取不足。但应注意水果和蔬菜中含蛋白质的量。还应给予大量维生素。主食应限制谷类的摄取。给予高热量，低蛋白的麦淀粉、玉米淀粉、藕粉等。在给予尿素症患者高热量、高维生素、低蛋白饮食的同时，通常限制含磷高的食品摄取。进食米类、肉类、鱼类时先水煮去汤后再烹饪食用。或低磷饮食加服磷结合剂。水的饮入量有人主张：按前一天的尿量加ml计算，在尿毒症期患者水代谢失调，应视具体情况而定，一般入液量掌握在2L左右。饮食中还应注意钾、钠、镁等微量元素的补充或限制。由于尿毒症患者病情多变。故应根据其实验室检验报告随时调剂饮食医治方案。4、预防护理由于疾病造成肾脏严重伤害时，肾脏产生病变并失去净化血液的功能，废物和液体就会在体内堆积。人体就会产生各种症状，即尿毒症。引发尿毒症的缘由有：慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核、肾小动脉硬化症、泌尿道结石、前列腺肥大、膀胱癌、红斑狼疮、糖尿病等。尿毒症的胃肠道症状出现最早，带有纳差、恶心、呕吐和腹泻，口中有氨味，齿龈也常发炎，口腔粘膜溃烂出血等。神经系统可有失眠、烦躁、四肢麻痹灼痛，晚期可出现嗜睡乃至抽搐、昏迷。心血管系统可出现高血压和由心包炎及心力衰竭引发的心前区疼痛、心悸、气急、腹胀痛、浮肿、不能平卧等。血液系统可出现贫血及粘膜出血现象。呼吸系统可有肺炎及胸膜炎引发的咳嗽、胸痛。尿毒症是一种非常危险的疾病，如不及时医治常会危及生命。家庭治疗措施1、积极医治尿毒症虽是致命的疾病，但也并不是无药可医。对无引发因素的病例，肾功能不可逆转时，可斟酌做透析医治。透析疗法包括口服、腹膜、血液透析（人工肾）3种;口服透析医治仅适用于轻的尿毒症患者。近年来，由于透析疗法的普遍运用，使晚期尿毒症病人有5年以卜存活并保持一定劳动力者很多。因此，透析疗法是医治晚期尿毒症的有效方法之一。2、充分休息：尿毒症病人应保证充足的休息和良好的营养，不要从事力所不及的活动。3、要避免含有镉、氯仿、乙烯乙二醇和4氯乙烯的用品和环境。它们一般存在于杀虫剂、汽车尾气、涂料、建筑物和家用清洁剂中。限制含镐量高的食品。已在一般家庭用品中发现一些化学元素与急性和慢性肾病有关联，只要仔细浏览产品的说明，多采取一些预防措施，是町以避免这些有害物质的。镉：这类稀有金属用于生产杀虫剂、橡皮轮胎和塑料、涂料和其他产品。由于镉的工业用处很广，已大范围地在一些食品和水中发现。以下几点应引发注意：限制摄人含镉量高的食品，如由动物肝和肾制成的食品、比目鱼、蚌类、扇贝、牡蚝和在污泥中长成的蔬菜。确保用来喷涂和工艺用涂料、染料、瓷钠不含镉。不要使用古董的烹调用具，由于这些用具上涂有含镉制成的色素。4、勿吸烟：烟对肾脏有害无益。5、采取低蛋白饮食：对尿毒症患者应给予低蛋白饮食，正常成人每公斤体重需要蛋白量1—1.5克，尿毒症病人只能进食0.5克/千克以下，以减少体内氮质代谢产物的生成和潴留。6、选用蛋奶类食品：由于进食蛋白量少，因此应尽可能选用营养价值较高的鸡蛋、牛奶等动物蛋白质食品，而少用豆制品等植物蛋白。7、补充水份：根据病情供给适当的水份。8、如果出现以下症状，请尽快就诊：恶心、呕吐和腹泻；口中有氨味，齿龈也常发炎，口腔粘膜溃烂出血等；失眠、烦躁、四肢麻痹灼痛，出现嗜睡乃至抽搐、昏迷；出现高血压和由心包炎及心力衰竭引发的心前区疼痛、心悸、气急、上腹胀痛、浮肿、不能平卧等症状。5、检查方法1、血液检查：（1）尿素氮、肌酐增高。（2）血红蛋白一般在80g/L以下，终末期可降至g/L，可伴随血小板下降或白细胞偏高。（3）动脉血液气体，酸碱测定;晚期常有PH值下落、AB、SB及BE均下降，PaCO2呈代偿性下降。（4）血浆蛋白可正常或下降。⑤电解质测定可出现异常。2、尿液检查：（1）尿常规改变可因基础病因不同而有所差异，可有蛋白尿、红、白细胞或管型，也可以改变不明显。（2）尿比重多在1.以下，尿毒症时固定在1.~1.之间，夜间尿量多于日间尿量。3、肾功能测定（1）肾小球滤过率、内生肌酐清除率下降。（2）酚红排泄实验及尿浓缩稀释实验均消退。（3）纯水清除率测定异常。（4）核素肾图，肾扫描及闪烁照相亦有助于了解肾功能。4、其它检查泌尿系X线平片或造影，肾穿刺活检，有助于病因诊断。诊断根据慢性肾脏病史，有关临床表现及尿、血生化检查，可确诊。6、并发症尿毒症是肾功能衰竭晚期所产生的一系列症状的总称，慢性肾功能衰竭症状主要体现为有害物质积累引发的中毒和肾脏激素减少产生的贫血合骨病，初期最常见的是恶心，呕吐食欲消退等消化道症状，进入晚期尿毒症阶段后，全身系统都会受累，出现心力衰竭，精神异常，昏迷等严重情况，危及生命。在尿毒症期，除上述水，电解质，酸碱平衡紊乱，贫血，出血偏向，高血压等进一步加重外，还可出现各器官系统功能障碍和物资代谢障碍所引发的临床表现，兹分述以下。1、神经系统症状神经系统的症状是尿毒症的主要症状，在尿毒症初期，患者常常有头昏，头痛，乏力，理解力及记忆力消退等症状，随着病情的加重可出现烦躁不安，肌肉颤动，抽搐;最后可发展到表情淡漠，嗜睡和昏迷，这些症状的产生与以下因素有关：（1）某些毒性物资的蓄积可能引发神经细胞变性;（2）电解质和酸碱平衡紊乱;（3）肾性高血压而至的脑血管痉挛，缺氧和毛细血管通透性增高，可引发脑神经细胞变性和脑水肿。2、消化系统症状尿毒症患者消化系统的最早症状是食欲不振或消化不良;病情加重时可出现厌食，恶心，呕吐或腹泻，这些症状的产生可能与肠道内细菌的尿素酶将尿素分解为氨，氨剌激胃肠道粘膜引发炎症和多发性表浅性小溃疡等有关，患者常并发胃肠道出血，另外恶心，呕吐也与中枢神经系统的功能障碍有关。3、心血管系统症状慢性肾功能衰竭者由于肾性高血压，酸中毒，高钾血症，钠水潴留，贫血及毒性物资等的作用，可产生心力衰竭，心律失常和心肌受损等，由于尿素(可能还有尿酸)的剌激作用，还可产生无菌性心包炎，患者有心前区疼痛;体检时闻及心包摩擦音，严重时心包腔中有纤维素及血性渗出物出现。4、呼吸系统症状酸中毒时患者呼吸慢而深，严重时可见到酸中毒的特殊性Kussmaul呼吸，患者呼出的气休有尿味，这是由于细菌分解睡液中的尿素构成氨的原因，严重患者可出现肺水肿，纤维素性胸膜炎或肺钙化等病变，肺水肿与心力衰竭，低蛋白血症，钠水潴留等因素的作用有关，纤维素性胸膜炎是尿素剌激引发的炎症;肺钙化是磷酸钙在肺组织内沉积而至。5、皮肤症状皮肤瘙痒是尿毒症患者常见的症状，可能是毒性产物对皮肤感受器的剌激引发的;有人则认为与继发性甲状旁腺功能亢进有关，由于切除甲状旁腺后，能立即消除这1痛苦的症状，另外，患者皮肤干燥，脱屑并呈黄褐色，皮肤色彩的改变，之前认为是尿色素增多之故，但用吸收分光光度计检查，证明皮肤色素主要为黑色素，在皮肤暴露部位，轻微挫伤便可引发皮肤淤斑，由于汗液中含有较高浓度的尿素，因此在汗腺开口处有尿素的白色结晶，称为尿素霜。6、物资代谢障碍（1）糖耐量下降尿毒症患者对糖的耐量下降，其葡萄糖耐量曲线与轻度糖尿病患者类似，但这类变化对外源性胰岛素不敏感，造成糖耐量下降的机制可能为：①胰岛素分泌减少;②尿毒症时由于生长激素的分泌基础水平增高，故拮抗胰岛素的作用加强;③胰岛素与靶细胞受体结合障碍，使胰岛素的作用有所减弱;④有关肝糖原合成酶的活性下降而致肝糖原合成障碍，目前认为引发上述变化的主要原因可能是尿素，肌酐和中分子量毒物等的毒性作用。（2）负氮平衡负氮平衡可造成病人消瘦，恶病质和低白蛋白血症，低白蛋白血症是引发肾性水肿的重要缘由之一，引发负氮平衡的因素有：①病人摄取蛋白质受限制或因厌食，恶心和呕吐而致蛋白质摄取减少;②某些物资如甲基胍可使组织蛋白分解代谢加强;③合并感染时可致使蛋白分解增强;④因出血而致蛋白丢失;⑤随尿丢失1定量的蛋白质等。尿毒症时大量尿素可由血液渗透肠腔，肠腔细菌可将尿素分解而释放出氨，氨被血液运送到肝脏后，可再合成尿素，也可合成非必须氨基酸，后者对机体是有益的，因此有人认为，尿毒症病人蛋白质的摄取量可低于正常人，乃至低于每天20g便可保持氮平衡，但必须给予营养价值较高的蛋白质，即含必须氨基酸丰富的营养物质，近年来有人认为。为了保持尿毒症病人的氮平衡，蛋白质摄取量应与正常人没有明显差异;而且认为，单纯为了寻求血液尿素氮的下降而过分限制蛋白质的摄取量，可使本身蛋白质消耗过量，因此对病人有害而无益。（3）高脂血症尿毒症病人主要由于肝脏合成甘油3酯所需的脂蛋白(前β-脂蛋白)增多，故甘油3酯的生成增加;同时还可能因脂蛋白脂肪酶活性下降而引发甘油3酯的清除率下降，故易构成高甘油三脂血症，此种改变可能与甲基胍的蓄积有关。