吕新亮

导读：五苓散出自《伤寒杂病论》，临床使用要抓住病机、主证，遵循“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则。本文结合典型病例，分析了五苓散的病机和辨证要点，帮助我们对经方理解和应用。

1、《伤寒论》中五苓散的原文

第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。”

第72条：“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。”

第73条：“伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。”

第74条：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆，五苓散主之。”

2、五苓散药物组成

五苓散方：猪苓十八铢（去皮），泽泻一两六铢，白术十八铢，桂枝半两（去皮），茯苓十八铢。上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。

3、五苓散方证

（1）小便不利，口渴多饮，发热，有浮肿倾向。（2）水入即吐、泄泻、头晕、头痛。

（3）舌淡润，苔薄白或滑，脉浮或弦。

整体药性：偏温

4、五苓散临床应用探索

（1）体腔内积液为主要表现病症：心包积液、脑积水、关节腔积液、胸腔积液、胃潴留、睾丸鞘膜积液(水疝)、肾积水、结核性渗出性胸膜炎、羊水过多等。

（2）以水肿、小便不利为主要表现的病症：急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、急慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、早期肾功能不全、输尿管结石、特发性水肿、心源性水肿、阴囊水肿、肝硬化、手术后膀胱麻痹、前列腺增生、癃闭等。

（3）以泄泻、吐水为主要表现的病症：急慢性胃炎、急性肠炎、流行性腹泻、消化不良、婴幼儿腹泻、晕车晕船等。

（4）以头晕、头痛为主要表现病症：偏头痛、三叉神经痛、顽固性头痛、颅内压增高性头痛、梅尼埃病等

（5）以烦渴多饮为主要表现的病症：尿崩症、小儿多饮症、糖尿病等。

（6）近年来，五苓散用于五官科病症的报道越来越多，如：中心性浆液性脉络膜视网膜病变、急性青光眼、急性汩囊炎、外耳湿疹、中耳炎、复发性口疮、弥漫性声带息肉等。

5、临证实例

某男，67岁，ID号，反复咳、痰、喘5年，1个月前症状加重，咳白黏痰，胸痛、动则喘促，乏力，全身浮肿以双下肢为重，小便不利，大便略干，腹胀，纳差，畏寒，口渴，饮水后心下痞闷，舌淡胖，紫暗，苔白腻，脉弦滑。胸部CT：1、肺气肿并双肺上叶、右肺中叶及左肺下叶炎症；2、冠状动脉硬化，心影增大，心包积液；3、右心漂浮导管检查：肺动脉高压。医院诊断为肺心病、中重度肺动脉高压，用波生坦等治疗一个月，效果不佳，求治于我院。诊断：1、COPD急性加重期；2、肺源性心脏病，心功能不全，心功能Ⅲ级，肺动脉高压；3、冠心病，不稳定性心绞痛，陈旧性心梗，缺血性心肌病。

本案六经辨证

1、咳、痰、喘，痰白，畏寒，全身浮肿以双下肢为重、小便不利——太阴里虚寒证，寒饮为患，五苓散证。

2、口渴，心下痞闷——“(太阳病)本已下之，故心下痞…其人渴而口躁烦，小便不利，五苓散主之”，为外邪留于太阳经表。

1+2——太阴太阳合病——五苓散证

3、腹胀，纳差，心下痞闷，胸痛，痰质黏为阳明证——小陷胸汤证。《伤寒论》云：“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。”，痰稠黏为饮郁化热。

4、苔白腻，脉滑为痰饮之象。

辨方证属五苓散合小陷胸汤证，加桃红四物汤处方：

茯苓15g，泽泻25g，猪苓15g，

白术15g，桂枝10g，甘草6g，

瓜蒌15g，半夏10g，黄连5g，

川芎10g，赤芍10g，当归12g

桃仁15g，红花15g，茜草15g

共15剂，水煎服。

患者自觉气短、喘促、胸痛等症状明显好转，浮肿明显减轻，查看舌像：舌淡胖、紫暗减轻，苔薄白，脉弦细，给予五苓散合葶苈大枣泻肺汤减，再进10剂，复查双肺CT及心彩超、超声心动图：双肺炎症消失，心包积液消失，轻中度肺动脉高压。

感谢







































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