一、化脓性骨髓炎

　　1.致病菌：最常见——溶血性金葡菌，其次为乙型链球菌。

　　2.感染途径：①血源性；②创伤后；③外来性。

　　3.急性血源性骨髓炎的临床表现：

　　儿童多见。最多见于：股骨下段和胫骨上段。

　　（1）明显毒血症（寒战、高热）。儿童烦躁不安、呕吐与惊厥，严重者昏迷或休克。

　　（2）早期：剧痛，抗拒做主动与被动活动。

　　（3）数天后：压痛更加明显——已形成骨膜下脓肿。

　　（4）脓肿穿破后疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛更明显，严重时病理性骨折。

　　4.早期诊断：

　　①局部分层穿刺：具有重要诊断价值，可确诊。

　　②MRI：具有早期诊断价值。

　　③CT：可提前发现骨膜下脓肿。

　　④X线：14天内无异常发现，对早期诊断无大帮助。

　　5.治疗

　　（1）药物——早期\联合\大剂量抗生素——特殊！

治疗结果

评估

下一步

①X线改变前，全身及局部症状消失

最好

抗生素连续使用3-6周，不需手术

②X线改变后，全身及局部症状消失

脓肿已被控制，有被吸收的可能

③全身症状消退，但局部症状加剧

抗生素不能消灭脓肿

手术引流

④全身症状和局部症状均不消退

有耐药性、骨脓肿形成或产生迁徙性脓肿

（2）手术

　　1）目的：引流脓液，减少毒血症；阻止其转变为慢性骨髓炎。

　　2）时机：宜早，在抗生素治疗后48-72小时仍不能控制症状时。

　　3）方法：骨皮质钻孔引流，或开窗减压冲洗。

　　急性化脓性骨髓炎重要知识点

　　记忆口诀：

　　早期诊断选核磁，

　　明确病因需穿刺。

　　抗菌早多大剂量，

　　三天无效手术治。

　　慢性骨髓炎

　　1.诊断——病史、临床表现，特别是有窦道排出过死骨。

　　（1）局部症状：

　　肢体增粗及变形。皮肤有多处瘢痕，或有窦道口，窦道口内有脓性分泌物，有时排出死骨。

　　长期多次发作——骨骼畸形，皮肤色素沉着，邻近关节变形。

　　（2）全身症状：不明显。

　　（3）影像学：死骨。

　　2.手术指征：有死骨形成、死腔及窦道流脓者。

　　3.手术禁忌证——重要！

　　（1）慢性骨髓炎急性发作——抗生素为主，积脓时切开引流。

　　（2）大块死骨形成，而包壳尚未充分生成——相对性禁忌证。二、化脓性关节炎

　　1.诊断

　　（1）儿童，髋、膝关节。有外伤史。

　　（2）寒战高热，甚至谵妄昏迷，小儿惊厥。病变关节迅速出现疼痛与功能障碍。

　　（3）浅表关节——红、肿、热、痛明显；深部关节——不明显。

　　（4）关节腔内积液：膝部最明显，浮髌试验（+）。

　　根据穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值。

　　X线不能作为诊断依据（表现出现较迟）。

　　2.治疗

　　（1）抗生素：早期足量全身使用。

　　（2）关节腔内注射抗生素：每天一次。

（3）关节腔灌洗——适用于表浅的大关节，如膝关节。

（4）关节切开引流——适用较深的大关节，如髋关节。三、结核

　　（一）脊柱结核

　　在全身骨与关节结核中发病率最高，其中椎体结核占绝大多数。

　　在整个脊柱中腰椎结核发生率最高。多见于儿童。

　　1.临床表现

　　（1）最先出现的症状——疼痛，休息后减轻。有压痛及叩痛。

　　（2）全身症状：低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等。儿童常有夜啼，呆滞或性情急躁等。

　　（3）活动受限和畸形。

①腰椎结核——拾物试验（+）；

②胸椎结核——后凸畸形；

　　③颈椎结核——颈部疼痛，上肢麻。

　　（4）寒性脓肿——少数患者就医的最早体征。

　　2.影像学

　　（1）MRI：具有早期诊断价值。

　　（2）CT：对腰大肌脓肿有独特价值。

　　3.治疗

　　（1）非手术；

　　（2）手术——术前抗结核治疗4-6周，至少2周。

　　（二）髋关节结核

　　1.临床表现——儿童多见，多为单侧。

　　（1）全身：低热、消瘦等。

　　（2）局部：

　　早期——疼痛，小儿夜啼。儿童患者常诉膝部疼痛，易误诊。随着疼痛加剧，出现跛行。

　　后期——腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿。股骨头破坏明显时形成髋关节后脱位——屈曲、内收、内旋畸形、髋关节强直与下肢不等长。

　　（3）特殊检查：

　　1）“4”字试验。

　　2）髋关节过伸试验。

　　3）托马斯（Thomas）征。

　　2.影像学检查

　　（1）X线：对诊断十分重要。

　　（2）CT与MRI：可获得早期诊断。四、骨关节炎（OA）

　　（一）临床表现

　　易累及负重关节，好发于膝关节、髋关节、腰椎、颈椎、手远端指间关节、第一腕掌关节、第一跖趾关节等。

　　1.症状

　　（1）疼痛——主要症状，也是导致功能障碍的主要原因。

　　特点：活动后发生，休息可以缓解。

　　（2）晨僵：＜30分钟。

　　（3）其他：关节肿大、活动受限、休息痛。

　　2.体征

　　（1）压痛和被动痛。

　　（2）关节肿胀。

　　（3）关节畸形和半脱位（见于严重者）：远端指间关节Heberden结节、近端指间关节Bouchard结节、“方形手”、膝内翻、膝外翻、第一跖趾关节的拇外翻等。

　　（4）骨摩擦音：膝关节多见。

　　（5）活动受限。

　　（二）影像学检查——X线（重要！）

关节间隙狭窄，边缘骨赘形成；

　　软骨下骨质硬化、囊性变；

　　关节半脱位及关节游离体。

　　（三）治疗

　　1.非药物：适当的锻炼、减肥，理疗。

　　2.药物：

　　（1）对乙酰氨基酚——首选。能改善疼痛症状，但不能改变病程。

　　（2）非甾体抗炎药：用于对乙酰氨基酚无效，或炎症较明显者。

　　（3）糖皮质激素：严重、急性者可关节腔内注射，每年不超过4次。

　　（4）特异性药物——口服氨基葡萄糖；关节腔内注射透明质酸钠。起效较慢，作用较弱。

　　3.手术：

　　A.早中期——关节镜下关节清理术；

　　B.畸形——截骨矫正术；

　　C.晚期出现严重功能障碍——人工关节置换。五、强直性脊柱炎

　　（一）病因和发病机制——HLA-B27基因；

　　（二）临床表现：青年男性多见。

　　（1）疼痛：早期表现为下腰部疼痛、不适、晨僵等——早期不是脊柱症状！

　　特点：静止痛、休息痛，活动后反而可以减轻。

　　约半数患者，以下肢大关节（髋、膝、踝）肿痛为首发症状，常为非对称性关节炎。

　　（2）强直——脊柱自下而上发生：

　　先是：腰椎前凸消失；

　　进而：驼背畸形；

　　颈椎：活动受限。

　　胸廓呼吸运动范围缩小。晚期常伴有骨折。

　　2.体征——重要！

　　A.骶髂关节压痛，脊柱活动受限；

　　B.胸廓活动度减低（2.5cm）；

　　C.枕墙距异常（0cm）；

　　D.Schober试验（+）（4cm）；

　　E.“4”字试验（+）。

　　（三）影像学检查

　　①X线——发现骶髂关节炎是诊断的关键。典型：骶髂关节骨质破坏+晚期脊柱“竹节样”变。但敏感性差。

　　②骶髂关节MRI或CT：分辨率高。MRI——有利于早期诊断。CT——对于病程较长者的诊断有很大帮助。

　　（四）实验室检查：

　　RF（-），90%患者HLA-B27（+）。

　　活动期：血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白升高。

　　（五）诊断

　　（1）临床标准：

　　①腰痛、晨僵3个月以上，活动后改善，休息无改善；

　　②腰椎活动受限；

　　③胸廓活动度——低于正常人。

　　（2）放射学标准：

　　双侧≥Ⅱ级，或单侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎。

　　（六）治疗

　　1.非药物：

　　宣教是成功治疗的关键。鼓励坚持活动。

　　2.药物 　　（1）非甾体抗炎药：缓解关节疼痛和晨僵的一线药物。

　　（2）改变病情抗风湿药（DMARD）：包括甲氨蝶呤、来氟米特、沙利度胺、柳氮磺吡啶等，能降低血沉，改善活动性外周关节炎。但对仅有中轴受累者无效。

　　（3）肿瘤坏死因子拮抗剂：早期使用疗效更佳。

　　（4）糖皮质激素——急性葡萄膜炎、重症或顽固性关节炎者。

　　3.手术：晚期。六、类风湿关节炎（RA）

　　（一）病因和发病机制

　　1.病因——HLA-DR4基因。

　　2.发病机制----免疫紊乱。

　　（1）CD4+T淋巴细胞活化并启动特异性免疫应答，是RA发病的最初免疫反应。

　　（2）TNF-α导致关节软骨和骨质破坏，造成关节畸形。

　　（二）临床特点——滑膜炎症+关节结构破坏。

　　1.关节表现

　　（1）晨僵：持续时间≥1小时。

　　（2）疼痛与压痛：关节痛往往是首发症状，对称性、持续性。最常受累——小关节：腕关节、掌指关节、近端指间关节。

　　（3）关节肿。

　　（4）关节畸形。

　　·晚期；

　　·最常见——腕和肘关节强直、掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜、手指“天鹅颈“或“纽扣花”。

　　·重症——关节呈纤维强直或骨性强直，可完全丧失关节功能。

　　2.关节外表现

　　（1）类风湿结节——最常见的关节外表现。

　　·不仅是RA的特异性皮肤表现，也是疾病活动的表现。

　　（2）类风湿血管炎：如皮肤缺血溃疡，眼巩膜炎等。

　　（3）肺：最常见的是肺间质病变。

　　（4）血液系统：贫血和血小板增多。

　　·中性粒细胞减少，甚至贫血和血小板减少，并伴有脾大，部分患者血抗核抗体阳性，称为Felty综合征，多见于病程较长者。

　　（5）干燥综合征。

　　（6）其他：心包炎、周围神经系统病变。

　　（三）辅助检查

　　1.实验室检查——重要！

　　（1）类风湿因子（RF）：见于70%的RA患者；其滴度多与疾病活动性和严重性相关；RF（-）不能排除，RF（+）也不一定就能够诊断。

　　（2）抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）：对于早期诊断非常重要。敏感性66%，特异性90%以上。抗CCP高滴度阳性——预后不良的指征。

　　（3）血沉和C反应蛋白：增高有助于判断疾病活动性。

　　（4）血常规：轻中度贫血、血小板增高。

　　2.关节X线片——尤以手指及腕关节X线价值最高。

　　（四）诊断标准

　　1.诊断标准

　　（1）晨僵持续至少每天1小时，至少6周。

　　（2）有3个或3个以上的关节肿，至少6周。

　　（3）腕关节、掌指关节、近端指间关节肿，至少6周。

　　（4）对称性关节肿，至少6周。

　　（5）有类风湿结节。

　　（6）血清RF阳性。

　　（7）X线改变（至少有骨质疏松）。

　　符合以上7项中的4项，即可诊断。

　　速记思路——

　　·1个症状——晨僵

　　·1个体征——皮下结节

　　·2个辅助检查——RF+X线

　　·3个特点——多个、对称性、小关节肿胀

　　（五）治疗——4类药物

　　1.非甾体抗炎药：起效快，但不能控制病情进展，必须与改变病情抗风湿药同服。

　　2.改变病情抗风湿药（DMARD）：首选——甲氨蝶呤。

　　有延缓疾病进展的作用，应尽早使用。

　　3.生物制剂：最有效。可减轻炎症，且可更好地抑制骨质破坏和疾病的进展。

（1）肿瘤坏死因子-α拮抗剂（类克、益赛普）；

（2）CD20单克隆抗体（美罗华）。

　　4.糖皮质激素：

　　·主要用于：改变病情抗风湿药起效前的“桥接治疗”，以及有心、肺等重要器官受累的重症患者。

　　·口服泼尼松；

　　·关节腔内注射：一年内不宜超过4次。七、痛风

　　（一）临床表现

　　1.无症状性高尿酸血症期

　　2.急性关节炎期

　　①午夜或清晨突然起病，疼痛剧烈，数小时内出现受累关节的红、肿、热、痛和功能障碍，单侧第一跖趾关节最常见；

　　②初次发作呈自限性，数日内可自行缓解，为本病特有的表现；

　　③秋水仙碱治疗有效；

　　④冲刺强调——高尿酸血症可有也可无；

　　⑤确诊依据：偏振光显微镜下，关节滑液内发现呈尿酸盐结晶。

　　3.慢性期——痛风石及慢性关节炎。

　　痛风石——痛风的特征性表现，常见于耳廓、关节周围，破溃则有豆渣样的白色物质排出。

4.肾脏并发症

　　（1）痛风性肾病。

　　（2）尿酸性肾病：可发生肾结石。

　　（二）辅助检查

　　1.尿酸测定（血尿酸、24小时尿尿酸）。

　　2.偏振光显微镜：尿酸盐结晶——痛风诊断的金标准。

　　3.X线：非特征性改变——软组织肿胀，关节面不规则、穿凿样或虫蚀样骨破坏。

　　（三）诊断

　　（1）血尿酸μmol／L——高尿酸血症。

　　（2）同时存在特征性的关节炎、尿路结石表现，考虑痛风。

　　（四）预防和治疗

　　1.一般治疗

　　A.限制饮酒和高嘌呤食物（如海鲜、动物内脏等）；

　　B.每天饮水至少ml以上；

　　C.慎用抑制尿酸排泄的药物（如噻嗪类利尿药）。

　　2.高尿酸血症的治疗

　　（1）促尿酸排泄药：苯溴马隆。

　　适于肾功能良好的患者。

　　（2）抑制尿酸生成药物：别嘌呤醇。

　　适用于尿酸生成过多或不适合使用苯溴马隆者。

　　（3）碱性药物：碳酸氢钠。

　　可碱化尿液，使尿酸不易在尿中形成结晶，增加排出。

　　3.急性痛风性关节炎的治疗

　　（1）非甾体抗炎药。

　　（2）糖皮质激素：急性发作期可以关节腔内注射或肌注长效激素；也可口服或静脉用泼尼松。

　　（3）秋水仙碱：有效药物，但不良反应多，应用越来越少。八、肩关节周围炎

　　（一）临床特点

　　1.自限性，病程12-24个月。年龄40-70岁，女多于男。

　　2.临床症状：严重时患肢不能梳头、洗面和扣腰带。

　　3.体格检查：压痛。肩关节各方向活动受限。

　　4.辅助检查：

（1）MRI：关节囊增厚，厚度＞4mm对诊断本病的特异性达95%；

（2）肩关节造影：容量10ml（正常15-18ml）。

　　（二）治疗——目的：缓解疼痛，恢复功能。

　　·每日进行主动活动锻炼，以不引起剧痛为限。

　　·其他包括：

　　1.早期——理疗、针灸、适度的推拿按摩。

　　2.痛点局限——局部注射醋酸泼尼松龙或得宝松。

　　3.疼痛严重——短期服用非甾体类抗炎镇痛药及肌松弛剂。

　　4.症状持续且重，以上治疗无效时——在麻醉下行手法复位或关节镜松解粘连，然后注入类固醇或透明质酸钠。

九、肱骨外上髁炎

　　（一）临床表现

　　1.肘关节外侧痛，用力握拳、屈腕时加重。

　　2.肱骨外上髁、桡骨头及二者间压痛。

　　3.伸肌腱牵拉试验（Mills征）：伸肘握拳、屈腕、前臂旋前时，肘部外侧出现疼痛为阳性。

　　（二）治疗

　　基本原则：限制腕关节活动尤其是握拳伸腕的动作。

　　其他包括：

　　1.压痛点：局部药物封闭。

　　2.早期治疗不当，病程长、症状顽固者：手术。十、手部狭窄性腱鞘炎

　　（一）临床表现——最多见于中、环指

　　1.早期：晨起患指僵硬、疼痛，缓慢活动后症状可消失，疼痛常在近侧指间关节。

　　2.弹响指或弹响拇。

　　3.体检：远侧掌横纹处扪及黄豆大小的痛性结节，屈伸患指，该结节随屈肌腱上、下移动，或出现弹拨现象。

　　（二）治疗

　　1.局部制动和腱鞘内局部药物封闭。

　　2.无效——手术切除狭窄的腱鞘。

　　小儿先天性狭窄性腱鞘炎——应手术（保守治疗无效）。

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