一、哮喘的定义、类型和诊断

哮喘是种多因素疾病，常以慢性气道炎症为特征；包含随时间不断变化和加剧的呼吸道症状如喘息、气短、胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限。

二、哮喘的分型

最常见的分型包括：

过敏性哮喘：这是最容易被识别的哮喘分型，最常见于儿童，有家族遗传史或者既往有过敏性疾病的病史例如湿疹、过敏性鼻炎、或者食物药物过敏，在治疗前，诱导痰检查常提示嗜酸性粒细胞气道炎，这类病人常对ICS治疗敏感。

非过敏性哮喘：一些哮喘发生与过敏无关，这些病人的痰可能有嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞或者仅仅是一些炎症细胞。

迟发型哮喘：一些成人尤其是女性，在成人时期第一次发生哮喘，这些病人趋向于非过敏性并且经常需要高剂量的ICS或者是对皮质醇激素不敏感。

哮喘合并混合性气流受限：一些长时间患哮喘的病人发展成混合性气流受限，还被认为是气道重构引起的。

哮喘合并肥胖：一些肥胖的哮喘病人有显著的呼吸系统症状和少的嗜酸性粒细胞浸润的气道炎症。

哮喘典型的呼吸系统疾病

三、诊断

下面是哮喘典型的呼吸系统症状，如果发生，增加了病人患哮喘的可能性：

l多于一种症状（喘息、气短、可扫、胸闷），尤其在承认

l症状常在夜间或者早上加重

l症状随时间和发病强度改变

l常由病毒感染、锻炼、接触过敏原、天气改变、大笑或者刺激物（汽车尾气、吸烟和强烈的气味）引起。

下列呼吸系统症状可能与哮喘无关：

l单纯性咳嗽而没有呼吸相关症状

l慢性咳痰

l气短与昏厥、轻度的头晕眼花或者外周疼痛（感觉异常）

l胸痛

l锻炼引起的喘鸣

鉴别诊断

年龄

疾病

症状

6-11岁

慢性上呼吸道咳嗽综合症异物吸入支气管扩张原发性纤毛运动障碍先天性心脏病支气管肺发育不良囊性纤维化

打喷嚏、鼻子发痒、鼻塞、清喉咙症状突然出现、单侧哮鸣音反复感染、咳嗽咳痰反复感染、咳嗽咳痰、鼻窦炎心脏杂音早产、症状从出生后即出现频繁咳嗽咳痰、胃肠道症状

12-39岁

慢性上呼吸道咳嗽综合症声带功能障碍过度通气、呼吸功能障碍支气管扩张囊性纤维化先天性心脏病α1-抗胰蛋白酶缺乏症异物吸入

打喷嚏、鼻子发痒、鼻塞、清喉咙呼吸困难、吸气相哮鸣音头晕、感觉异常反复感染、咳嗽咳痰频繁咳嗽咳痰心脏杂音气促、有早发性肺气肿家族史症状突然出现

40岁及以上

声带功能障碍过度通气、呼吸功能障碍COPD支气管扩张心力衰竭药物相关咳嗽肺实质病变肺栓塞中央气道梗阻

呼吸困难、吸气相哮鸣音头晕、感觉异常咳嗽咳痰、劳力性呼吸困难、吸烟史或有毒环境接触史咳嗽咳痰、反复感染劳力性呼吸困难、夜间症状使用血管紧张素转换酶抑制剂治疗劳力性呼吸困难、干咳、杵状指突发呼吸困难、胸痛呼吸困难、对支气管扩张剂治疗无效

图1-3成人、青少年、和6-11岁儿童哮喘的鉴别诊断

特殊人群哮喘诊断

（1）以咳嗽为唯一呼吸系统症状的患者

可能的诊断包括：咳嗽变异性哮喘、血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂导致的咳嗽、胃食管反流病、慢性上气道咳嗽综合症（常称之为「鼻后滴流」）、慢性鼻窦炎和声带功能障碍。咳嗽变异性哮喘患者以慢性咳嗽为主要症状，常有气道高反应性。儿童较常见，夜间症状明显；肺功能基本正常。

对于这些患者，肺功能检查中存在可逆性改变（图1-2）非常重要。咳嗽变异性哮喘需与嗜酸粒细胞性支气管炎进行鉴别诊断。嗜酸粒细胞性支气管炎患者有咳嗽，痰中嗜酸性粒细胞浸润，肺功能正常，无气道高反应性。

（2）职业性哮喘和工作加重哮喘

工作导致的哮喘常被忽视。哮喘常因工作场所接触的过敏原或增敏剂被诱发或加重（更常见）。职业性鼻窦炎可于哮喘发生一年前起病。有必要对这类哮喘进行早期诊断，因为持续过敏原的接触可能导致不良转归的发生。

大约5-20%的成人新发哮喘是职业性哮喘。成人起病哮喘需要详细询问工作情况和过敏原接触情况，甚至包括爱好。询问患者是否在离开工作场所时症状有所缓解（周末或假期）是一个必要的筛选问题。

职业性哮喘的诊断必须客观，因为这会使患者更换工作，甚至对社会经济都可能会产生一定影响。专科转诊是必须的，工作场所中和非工作场所中PEF监测有助于明确诊断。第三章会详细介绍职业性哮喘。

（3）运动员

运动员哮喘的诊断需通过肺功能试验进行确诊，通常是支气管激发试验。哮喘诊断时需除外下列情况，包括：鼻窦炎、喉部疾病（如：声带功能障碍）、呼吸功能障碍、心脏疾病和过度训练。

（4）怀孕妇女

应详细询问怀孕和备孕妇女是否有哮喘病史，这样才能给予及时哮喘诊断和治疗（详见第三章）。不建议为明确诊断行支气管激发试验或哮喘降阶梯治疗。

（5）老年人

老年人很难自我感知气流受限，常将呼吸困难视为老年」正常「状态，健康状况较差，体力活动下降；因此哮喘常在老年人中出现漏诊。合并症的存在也使诊断变得困难。心血管疾病或左心衰也会出现劳力性呼吸困难或夜间喘息、呼吸困难和咳嗽，这在老年人中很常见。

详细询问病史和认真完成体格检查，同时结合心电图和胸片表现，有助于明确诊断。也可行血脑钠肽（BNP）检查，通过心超评估心功能。对于既往有吸烟史或者生物燃料接触史的老年人，需考虑COPD-哮喘重叠综合症（ACOS）。

（5）吸烟者和戒烟者

临床实践中很难对哮喘和COPD进行鉴别诊断，特别对于老年人、吸烟者和戒烟者。有时哮喘和COPD可同时存在，即ACOS。慢性阻塞性肺部疾病诊断、治疗与预防全球策略（GOLD）将COPD定义为有慢性呼吸系统疾病症状、有危险因素（如：吸烟）、支气管扩张剂应用后FEV1/FVC0.7。COPD患者也常出现肺功能可逆性改变（使用支气管扩张剂后，FEV1上升12%，绝对值增加ml）。

相比哮喘，COPD患者中弥散功能下降更常见。既往病史和发病时的临床症状有助于COPD和长期哮喘（已进展为固定、不可逆性气流受限）的鉴别诊断。当不能明确诊断时，应及时将患者转诊至专科医生处。因为相比单纯哮喘或COPD患者，ACOS患者转归更差。

（6）已接受哮喘控制治疗患者的哮喘诊断

若患者尚未明确哮喘诊断，应首先通过诊断性试验以明确诊断。医院被诊断为哮喘的患者其实并不是哮喘（25%-35%）。

对于已接受哮喘控制治疗患者，需通过患者的症状和肺功能来明确诊断（图1-4）。对于部分患者，可使用比现有剂量大或小的哮喘控制药物进行试验。如果哮喘诊断仍无法明确，需将患者转诊至专家处以明确诊断。

目前症状

确诊哮喘步骤

多变呼吸系统症状多变气流受限

可明确诊断为哮喘。评估哮喘控制情况（图2-2）和哮喘控制治疗（图3-5）。

多变呼吸系统症状无多变气流受限

停用BD（SABA：4小时；LABA：12+小时）或出现呼吸系统症状时，再次行BDT。若正常，考虑其他诊断（图1-3）。若FEV%预测值：可行支气管激发试验。若结果为阴性，可行哮喘降阶梯治疗（图1-5），2-4周后重新评估。若FEV%预测值：给予哮喘升阶梯治疗（图3—5）。3个月后重新评估临床症状和肺功能。若治疗无效，恢复至原治疗方案，重新评估患者诊断。

呼吸系统症状较少肺功能正常无多变气流受限

停用BD（SABA：4小时；LABA：12+小时）或出现呼吸系统症状时，再次行BDT。若正常，考虑其他诊断（图1-3）。行哮喘降阶梯治疗，降阶梯治疗后：1）呼吸系统症状出现且肺功能下降：确诊为哮喘。给予哮喘升阶梯治疗至既往有效最低维持剂量。2）在最低哮喘控制剂量药物时，哮喘症状无加重或肺功能无下降：给予停用药物，至少严密随访12个月（图3-7）。

持续气促固定气流受限

给予升阶梯治疗（图3—5），3个月后重新评估肺功能和临床症状。如果症状无改善，恢复原治疗，重新评估诊断。需考虑哮喘-COPD重叠综合症可能性（第5章）。

图1-4：已接受哮喘控制治疗患者的哮喘诊断

1、评估

·记录患者目前状态，包括：哮喘控制（图2—2）情况和肺功能。若患者有哮喘急性加重风险（图2B）则应在密切随访情况下进行降阶梯治疗。

·选择一个适当的时机（如：没有呼吸系统感染，没有怀孕，没有外出度假）。

·提供书面哮喘实施计划（图4—2）。这样若患者症状加重，有助于及时发现及治疗。若患者哮喘症状加重，需确保患者有足够的药物来维持降阶梯治疗之前的药物剂量。

2、调整

·可给予ICS剂量减少25-50%，或者停用其他哮喘控制药物（如：LABA、白三烯受体拮抗剂）（图3-7）。

·制定2-4周的就诊计划

3、疗效评估

·2-4周后再次评估哮喘控制情况和肺功能（图1-2）。

·若降阶梯治疗后，呼吸道症状和可变气流受限症状明显增加，可确诊哮喘。应恢复哮喘药物至原有最低有效剂量。

·若降阶梯治疗后，呼吸道症状未加重，也无可变气流受限表现，可考虑停用哮喘控制治疗。在2—3周内再次行肺功能检查和评估，需密切随访患者至少12个月。

图1-5：如何通过降阶梯治疗明确哮喘诊断

（7）肥胖患者

虽然哮喘在肥胖人群中更常见，但是肥胖相关呼吸系统症状与哮喘临床症状类似。对于有劳力性呼吸困难的肥胖患者，需通过客观试验评估患者有无多变可逆气流受限来明确哮喘诊断。有研究发现，肥胖人群和非肥胖人群哮喘误诊率类似（都是30%）左右。另一个研究发现，肥胖人群容易出现哮喘的漏诊和误诊。

（8）资源匮乏地区人群

在资源匮乏地区，呼吸系统疾病的诊断往往依赖于患者的症状。明确症状及症状持续时间，如：发热、寒战、出汗、体重减轻、呼吸时疼痛及咳血，有助于哮喘、COPD和慢性呼吸道感染性疾病（如：结核、HIV/AIDS、寄生虫或真菌性肺部疾病）的鉴别诊断。可通过PEF监测明确多变气流受限。

在资源匮乏地区，对于疑似哮喘患者，在按需服用SABA和常规ICS的基础上，结合患者病史以及诊断性治疗（常为1周口服激素）前后PEF值，可明确哮喘诊断，然后开始长期哮喘治疗。