系统性红斑狼疮分类标准的变迁

在上述SLE分类标准中，最早被广大临床医师和研究者接受的是美国风湿病学会（ARA或ACR）于年制定的SLE分类标准（1），该标准包括14项指标：1、面部蝶形红斑；2、盘状红斑；3、Raynaud现象；4、脱发；5、光敏感；6、口咽或鼻腔溃疡；7、非畸形性关节炎；8、狼疮细胞或抗非变性DNA抗体；9、持续性梅毒生物学假阳性反应；10、大量蛋白尿（每日排出大于3.5g）;11、管型尿（任何管型）；12、胸膜炎或心包炎；13、发作性精神病或癫痫；14、溶血性贫血，或血小板减少（低于×/L），或白细胞减少（两次测得低于4×/L）。至少有以上指标4项出现始能确定SLE。该标准存在一些不足之处，如狼疮细胞或抗非变性DNA抗体意义与其它项相同，但将其作为一项独立的指标，又如将同为狼疮性肾炎表现的蛋白尿和管型尿各作为一个分类指标等。

为进一步提高SLE分类标准的敏感性和特异性，年美国风湿病学会委托Tan等就SLE标准作了大量的科学研究，将年的SLEARA分类标准修正为11项指标（2）：1、颊部红斑；2、盘状狼疮；3、光敏感；4、口腔溃疡；5、关节炎；6、蛋白尿（0.5g/d）或尿细胞管型；7、抽搐或精神病；8；胸膜炎或心包炎；9、溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞减少或血小板减少；10、抗dsDNA抗体或抗Sm抗体或狼疮细胞或梅毒血清反应假阳性；11、荧光抗核抗体阳性。符合4项或4项以上始能确定SLE。修订的主要内容包括：去掉“脱发”和“Raynaud现象”；一些新的生物标志物如“ANA”、“抗dsDNA”、“抗Sm”由于对SLE具有更高的特异性和灵敏度被加入；“关节炎”明确定义为“非侵蚀性关节炎，累及2个或2个以上周围关节，有压痛，肿胀或积液”。该标准作为SLE的主要诊断依据，当时被广泛地用于SLE临床、血清学、细胞学或病理学等方面的研究。

年Edworthy等（3）对年的SLEARA分类标准又作了修正。他们通过重复分割（recursivepartitioning）衍生出两条分类树，制定了SLE简单分类法和详细分类法：简单分类法仅需要两个变量：免疫学异常指标和颊部红斑。详细分类法在年ARA分类标准基础上，引入血清低补体血征作为指标之一（该指标未被包括在ARA分类标准内）。对标化资料的分析结果表明，ARA分类标准和简单分类法在敏感性、特异性和准确性方面相同，分别为96％、92％和92％；随后，其它研究者应用受试者工作特性曲线（receiveroperatingcharacteristiccurves）和Bayesian定律，在选择性患者群体内进行个体标化(individualcriterion)相对值检验，结果也提示ARA分类标准和简单分类法对于SLE流行病学研究在可靠性方面无明显差异。

然而，Preez-Gutthann等（4）在例SLE病人中，分别研究了年SLEARA分类标准以及简单分类法和详细分类法对SLE的敏感性。结果表明ARA分类标准与简单分类法比较，敏感性明显增高，两者的敏感性分别为93％（检出SLE患者例）和85％（检出SLE患者例）（p＝0.）。而详细分类法敏感性为94%（检出SLE患者例）。分析结果还提示，简单分类法对黑人SLE的敏感性明显比白人SLE低，分别检出黑人SLE患者92例（88％）和白人SLE患者例（92％）（p＝0.）；黑人患者的颊部红斑检出率较低，可能是导致敏感性差异的原因。因此，相对而言，年SLEARA分类标准仍是较为合理的SLE规范性分类方法。

随着临床免疫学检测水平不断提高，一些新的检测指标对SLE具有更高的特异性和敏感性。为适应新形势的要求，年ACR诊断和治疗标准委员会提议对年SLEARA分类标准的第十条标准（免疫学异常）进行改进或补充（5）：1.取消(a)项即LE细胞试验；2.(d)项改为抗磷脂抗体阳性试验：1).IgG或IgM抗心磷脂抗体阳性，2).标准方法检测狼疮抗凝因子阳性，3).梅毒血清学试验假阳性－苍白螺旋体固定试验（Treponemapallidumimmobilization）或荧光螺旋体抗体吸附试验阳性持续六个月以上。

在临床应用中，人们发现年和年SLE分类标准仍有不少不足之处。例如，包含太多的皮肤病学标准（4条，包括颊部红斑、盘状红斑、光过敏、口腔溃疡），不利于SLE和皮肤型狼疮的区分。非侵蚀性关节炎是否需要影像学定义？加入影像学定义后敏感性可由41%增加至83%。浆膜炎是否应该包括腹膜炎？24h尿蛋白定量和管型是否能用更为方便的检测如尿蛋白/肌酐、尿沉渣替代？标准不能体现肾活检的重要性。神经系统表现仅包括精神病和癫痫，而狼脑可有19种不同表现。是否应该纳入临床采用的低补体血症？不能体现抗dsDNA检测方法的差异。白细胞降低和淋巴细胞降低均无除外药物影响。因此，系统性红斑狼疮国际协作组（SLICC）在年ACR大会上公布了对ACRSLE分类标准的修订版（6）。该分类标准包括临床标准11条：1.急性或亚急性皮肤狼疮；2.慢性皮肤狼疮；3.口腔或鼻咽部溃疡；4.非瘢痕形成引起的脱发；5.炎性滑膜炎：医生观察到的两个或以上肿胀关节或者伴有晨僵的压痛关节；6.浆膜炎；7.肾脏：尿蛋白/肌酐异常(或24hr尿蛋白mg)或红细胞管型；8.神经系统：癫痫发作,精神异常,多发性单神经炎,脊髓炎,外周或颅神经病,脑炎(急性精神错乱状态)；9.溶血性贫血；10.白细胞减少(/mm3，至少一次)或淋巴细胞减少(0/mm3至少一次)；11.血小板减少(,/mm3，至少一次)；免疫学标准6条：1.ANA高于实验室正常参考值范围；2.抗dsDNA抗体高于实验室正常参考值范围(ELISA方法则要两次均高于实验室正常参考值范围)；3.抗Sm抗体；4.抗磷脂抗体包括狼疮抗凝物，梅毒试验假阳性，抗心磷脂抗体（至少两次异常或中高滴度），抗-b2gp1；5.低补体包括低C3、低C4、低CH50；6.直接Coombs试验阳性（非溶血性贫血状态）。确定SLE需符合1.肾活检证实为狼疮肾炎且ANA阳性或抗dsDNA阳性或2.满足四条标准，包括至少一条临床标准和至少一条免疫学标准。与11条ACR标准比较，其敏感性明显提高(94%vs.86%)，而特异性相当(92%vs.93%)，误判率显著减低(p=.)。目前，这个标准尚需进一步接受广泛验证和评价。

国内系统性红斑狼疮分类标准的制定

分类标准对SLE的敏感性和特异性不仅与制定标准时所采用的设计方案和技术条件有关，而且与患者的种族和所处的病期密切相关。为探索制定适合我国SLE临床及实验室特征并有利于早期诊断的SLE标准，20世纪80年代北京和上海的风湿病学专家相继制定了国人SLE分类标准。年，中华医学会风湿病学专题学术会议在京召开，制定的标准（北京标准）(7)包括临床表现：1蝶形或盘状红斑；2.无畸形的关节炎或关节疼；3.脱发；4.雷诺氏现象和(或)血管炎；5.口腔粘膜溃疡；6.浆膜炎；7.光过敏；8.神经精神症状；实验室检查：

1.血沉增快(魏氏法20mm/小时末)；2.白细胞降低(4,/mm3)或血小板降低(80,/mm3)和(或)溶血性贫血;3.蛋白尿(持续+或+以上者和(或)管型尿);4.高丙球蛋白血症;5.狼疮细胞阳性(每片至少2个或至少两次阳性)。符合以上临床和实验室检查6项者,可确诊。确诊前应注意排除其它结缔组织病、药物性狼疮症候群、结核病以及慢性活动性肝炎等。不足以上标准者为疑似病例。应进一步作以下实验室检查，满6项者可以确诊，包括：（1）抗DNA抗体阳性（同位素标记DNA放射免疫测定法、马疫锥虫涂片免疫荧光测定法）；（2）低补体血症和（或）循环免疫复合物测定阳性（如PEG沉淀法、冷球蛋白测定法、抗补体活性测定等物理及其它免疫化学、生物学方法）；（3）狼疮带试验阳性；（4）肾活检阳性；（5）Sm抗体阳性。临床表现不明显但实验室检查足以诊断SLE者，可暂称为亚临床型SLE。

6年中华医学会风湿病学学会拟对上述SLE诊断标准进行修订，经组织上海市6个风湿病学专业单位合作进行试点，通过对例SLE及例其它风湿病患者70项各种临床表现及有关的近代免疫学检查指标的考察，运用电子计算机作逐步回归分析，并结合专家临床经验，最后制定出13项SLE诊断标准(上海标准)(8)：1.蝶形红斑或盘状红斑；2.光敏感；3.口鼻腔粘膜溃疡；4.非畸形性关节炎或多关节痛；5.胸膜炎或心包炎；6.癫痫或精神症状；7.蛋白尿或管型尿或血尿；8.白细胞4x/L（4，/mm3）或血小板x/L（，/mm3）或溶血性贫血；9.免疫荧光抗核抗体（IFANA）（＋）；10.抗双链DNA（＋）或LE细胞现象；11.抗Sm（＋）；12.C3降低；13.皮肤狼疮带试验(非病损部位)(+)或肾活检(+)。

符合13项中任何4项者,可诊断为SLE。临床验证结果表明上海标准对SLE的灵敏度达95.5％，特异度达96.7％，与ARA（）标准比无显著差异；与北京标准（年）比，在灵敏度上两者相仿，特异度上则上海标准显著高于北京标准。进一步的研究结果提示，上海标准对早期SLE的诊断优于ARA标准，这可能与上海标准较多的引入现代免疫学检测指标如补体C3和狼疮带试验等有关。

系统性红斑狼疮分类标准的局限性及发展方向

迄今为止，制定的SLE分类标准，均以从自身免疫性疾病病谱中将SLE分离出为主要目的，从而保证研究群体的均一性，便于临床研究及流行病学研究。但这些标准不利于鉴别或发现轻型SLE和早期SLE，也不能将一些已出现多系统损害，但未能满足诊断标准的患者列入研究范围内；因此它们对SLE发病率的描述性研究，以及预后相关的观察性研究存在明显的缺陷。一些作者提议引用模糊术语，如“可疑SLE”、“狼疮不全型”、“潜在性狼疮”，或者“未分化结缔组织病”等，用以描述具有一条或多条SLE特征，但不符合SLEARA分类标准的病人，并将他们列入研究范围内。

以SLEARA分类标准确诊的SLE患者，在病情或预后方面仍然存在明显的异质性，为此一些研究者认为应对SLE作亚型分类。SLE亚型标准将来可能产生，如遗传-细胞因子-血清学-临床的分类标准，这样有利于对SLE本质的深入认识及提高诊治水平。此外，一些对SLE诊断特异性和敏感性更高的生物标志物的发现，如IFN指纹等，应该不断地加入分类标准中。理想的SLE分类标准的发展方向应该由“主观”指标为主渐发展至“客观”指标为主。

Fries等(9)提出制定理想SLE分类标准的五项基本原则：1.SLE诊断的金标准应该由非常富有经验的临床医生来制定，并经过一段时间来验证诊断的稳定性，由相关委员会成员独立核查；2.入组连续就诊的多中心的病人使选择病人的偏差最小化；3.对照组应尽量选择患有容易造成误诊的疾病的病人；4.所用术语应该准确，定义上一个小的变化将导致标准敏感性和特异性的巨大变化；5.标准的验证应该采用新的病人群体。

目前，尚无任何SLE分类标准被正式验证为诊断标准，因此，分类标准仅仅是SLE诊断的重要辅助工具，应该记住分类标准不适合一些SLE个体的诊断，对于早期或不符合标准的SLE病人，我们诊断时应该强调“客观”标准，如血清学标志物、皮肤、肾活检等，强调一些SLE“相对特异性”的临床表现，如蝶形红斑、盘状红斑、光过敏、关节滑膜炎、自身免疫性三系减低等，重视自身免疫病家族史以及治疗史，必要时给予一定时间随访，然后再予诊断。

（吕良敬发表于“诊断理论与实践”）

（吕良敬，教授，主任医师，医院风湿科）

（文中图片转自网络，以上内容为风湿免疫疾病医患交流平台独家制作，其他







































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