当前位置： 急性心包炎专科治疗医院 >> 急性心包炎病因 >> 临床一线一例犬心包积液的病例报告
医院完全分院
摘要
心包积液(Pericardialeffusion)是指心包内液体异常蓄积，患犬常因心包内压力过大致心脏填塞(Cardiactamponade)，进而影响舒张期心室的充盈，使心脏输出量减少而致死亡。犬的心包积液多表现为血性、无炎症性或有轻度炎症性。病例中90%以上的患犬心包积液是由于特发性原因或心脏肿瘤引起，较少见的病因是腹膜心包横膈膜疝和左心房破裂等。特发性心包积液多见于6岁龄内的中、大型犬，血管肉瘤、化学感受器瘤以及异位的甲状腺癌是引起老年犬心包积液常见的肿瘤。本病例是一例刚开始被漏诊，之后又确诊为心包积液的一个病例。该病例的首次X光检查中，接近球形的心影已经可以给我们提供一些重要的诊断信息，全心增大或存在心包疾病。但是因为没有做进一步检查，所以首次诊断没有做出正确诊断。而在复诊时针对心脏做了进一步的检查-心脏超声，所以才确诊。超声检查在对积液的诊断中是非常实用，并且敏感度非常高，可以在早期发现微量积液。我们再临床工作中需要把不同的检查手段结合起来，才能做出准确的诊断。
关键词：心包积液；心衰；心包填塞；腹水
一病例信息
1.1
动物信息
太子，13岁，拉布拉多犬，公犬未绝育。
1.2
发病情况
主诉：这几天在家发现有咳嗽，有时候晚上会严重一些。室内饲养，外出牵遛。饮食以商品狗粮为主，无既往病史，免疫驱虫情况不详。
二
初诊
2.1
临床检查
体温38.5℃，体重38kg。视诊可视黏膜发红，CRT小于2秒；触诊未见异常；听诊：心率次/分，心音较弱；未见其他异常。
2.2
实验室检查
2.2.1
血常规检查
血常规检查表明红细胞比容均降低，提示贫血（见表1）。
表1、血常规检查
检查项目
单位
化验值
参考范围
RBC
10^12/L
5.84
5.65-8.87
HCT
％
37.2
37.3-61.7
HGB
g/dL
13.3
13.1-20.5
MCV
fL
63.7
61.6-73.5
MCHC
g/dL
22.8
28.1-35.8
RDW
%
15.1
15-27
RETIC
%
73.6
10-
WBC
10^9/L
13.27
5.05-16.76
NEU
10^9/L
10.41
1.48-10.29
LYM
10^9/L
1.36
0.92-6.88
MONO
10^9/L
0.94
0.05-0.67
EOS
10^9/L
0.49
0.17-1.57
BASO
10^9/L
0.07
0.01-0.26
PLT
K/μL
-
MPV
fL
9.6
11.4-21.6
PCT
%
0.32
0-0.79
2.2.2
反应蛋白检查
C反应蛋白检查结果在正常范围内，表明机体没有明显急性炎症（见表2）。
表2、淀粉样蛋白检查结果
检查项目
单位
检查结果
参考范围
犬C反应蛋白
mg/L
7.31
0-10
2.3
影像学检查
10月10号进行X线检查（图1、图2、图3）可见心影增大，全心增大。肺野可见有局部渗出，支气管型（图1、图2）。心影增大，全心增大。肺部有浸润，为支气管型（图3）。
图1（左上）、胸腔右侧位
图2（左下）、胸腔左侧位
图3（右）、胸腔正位
2.4
初步诊断
初步诊断：全心增大，下呼吸道感染。
治疗：阿莫西林克拉维酸钾mg，PO，BID。
三
复诊
10月14日，前来复诊。在家还是咳嗽比较多，精神状态差，无食欲，腹部增大，有波动感。
3.1
血常规检查
血常规检查结果显示红细胞总数，血红蛋白含量，红细胞比容均有上升。（表3）
表3、血常规结果
检查项目
单位
化验值
参考范围
RBC
10^12/L
6.88
5.65-8.87
HCT
％
44.3
37.3-61.7
HGB
g/dL
15.5
13.1-20.5
MCV
fL
64.4
61.6-73.5
MCHC
g/dL
35
28.1-35.8
RDW
%
18.1
15-27
RETIC
%
65.4
10-
WBC
10^9/L
13.24
5.05-16.76
NEU
10^9/L
9.8
1.48-10.29
LYM
10^9/L
1.86
0.92-6.88
MONO
10^9/L
1.03
0.05-0.67
EOS
10^9/L
0.51
0.17-1.57
BASO
10^9/L
0.04
0.01-0.26
PLT
K/μL
-
MPV
fL
9.5
11.4-21.6
PCT
%
0.42
0-0.79
3.2
反应蛋白检查
C反应蛋白检查结果在正常范围内，表明机体没有明显急性炎症（表4）。
表4、反应蛋白检查
检查项目
单位
检查结果
参考范围
犬C反应蛋白
mg/L
5.44
0-10
3.3
血液生化检查
血液生化检查结果显示血钙降低，总蛋白下降，白蛋白下降。胆固醇指标偏低。（表5）
表5、血液生化检查
项目
化验值
单位
参考范围
GLU
6.34
mmol/L
4.28-8.5
CREA
umol/L
44-
BUN
6.0
mmol/L
2.5-9.6
BUN/CREA
15
0-20
PHOS
1.48
mmol/L
0.81-2.19
CA
1.95
mmol/L
1.98-3
TP
50
g/L
52-82
ALB
20
g/L
22-39
GLOB
30
g/L
25-45
ALB/GLOB
0.7
0-1
ALT
44
U/L
10-
ALKP
61
U/L
23-
GGT
0
U/L
0-11
TBIL
＜2
umol/L
0-15
CHOL
2.48
mmol/L
2.84-8.27
AMLY
U/L
-1
LIPA
U/L
-
3.4
超声诊断
4
5
6
7
8
图4、右侧胸骨旁长轴四腔观
图5、左侧心尖四腔观
图6、右侧胸骨旁短轴观
图7、腹腔积液
图8、腹腔积液
超声检查结果显示：心包积液，腹腔积液。
3.5
心包穿刺后进行五分类检查
穿刺液中红细胞，白细胞都明显低于自身血液指标（见表6）。因此，可以判断穿刺液为心包积液，而不是血液循环中血液。
表6、穿刺液检查
检查项目
单位
化验值
血常规检测值
RBC
10^12/L
5.35
6.88
HCT
％
34.2
44.3
HGB
g/dL
12.3
15.5
MCV
fL
63.9
64.4
MCHC
g/dL
23.0
35
RDW
%
14.9
18.1
RETIC
%
2.7
65.4
WBC
10^9/L
4.1
13.24
NEU
10^9/L
1.67
9.8
LYM
10^9/L
1.29
1.86
MONO
10^9/L
0.51
1.03
EOS
10^9/L
0.63
0.51
BASO
10^9/L
0.00
0.04
PLT
K/μL
21
MPV
fL
0
9.5
PCT
%
0
0.42
四
诊断
心包积液
心包填塞
腹腔积液
五
治疗
5.1
心包积液治疗
心包穿刺术：右侧胸壁剃毛，消毒，可以使用利多卡因做局部麻醉。通常在第四肋到第五肋间的肋软骨交界处，同时在肋骨前缘入针，避开肋骨后方的血管。一般需要同时连接心电图，检测心电情况。
口服药治疗：泼尼松龙20mg，PO，BID。
5.2
腹腔积液治疗
常规抽腹水操作，抽出部分积液，缓解腹腔增大的压力。
5.3
针对炎症，使用抗生素治疗
阿莫西林克拉维酸钾mg，PO，BID。
六
复查
一周之后复查，未见有心包积液，未见腹腔积液。此时动物身体状况比较稳定，精神状态及食欲情况良好，继续巩固治疗。口服泼尼松龙。
治疗方案：减少泼尼松剂量，改为20mg，PO，SID。
两周之后复查，未见有心包积液，未见腹腔积液。
治疗方案：慢慢减量，逐渐停药。
七
病例讨论
7.1
病因与临床表现
心包疾病最常引起心包内的液体蓄积（即心包积液）。蓄积可能是急性的或慢性的，但在兽医学中慢性的蓄积更为常见。当液体蓄积严重足以显著增加心包内压时，就会发生心包填塞。急性心包填塞（如，由于左心房破裂或胸壁创伤）主要引起心脏充盈减少和心输出量突然下降。慢性心包填塞主要是増加舒张期心室内压，这导致CHF症状。右侧舒张压一全身静脉压一毛细血管压仅从正常的5mmHg升至10～15mmHg，产生了右心衰竭的症状，而左侧压力必须从正常的不到10mmHg增加至20mmHg以上オ能产生左心衰竭。因此，右心衰竭的症状占主导地位。
心包积液是犬后天性心血管疾病的一种较常见的形式。该病在中年雄性的大型犬最常见。原发性心包炎和心脏肿瘤是引起犬心包积液最常见的原因。血管肉瘤和心脏基底肿瘤是心脏肿瘤最常见的形式，间皮瘤是心包肿瘤的一种不常见形式。在犬的右房室沟和右心房腔隙使用超声心动图显示，犬血管肉瘤最常见于右心耳上、右房室沟及右心房中。心脏基底肿瘤（化学感受器瘤或异位甲状腺癌最常见）通常见于主动脉和主肺动脉之间。猫最常见的心脏肿瘤是淋巴瘤，但最常见的心包积液原因是心力衰竭。猫心包积液的大多数病例没有严重到足以引起心包填塞。犬心包积液不常见的原因有感染（如球孢子菌病）、创伤、左心房破裂和CHF。
临床症状的严重程度取决于心包积液的速度。在犬中，腹水是最常见的临床表现。体检结果除了腹部膨胀以外，还包括全身乏力、颈静脉怒张、心音低沉，偶尔也有心包摩擦音。随着心包液的缓慢生成，心包能够伸展或扩大，直到心包积液严重时才会产生右心衰竭的临床症状。
7.2
诊断
全血细胞计数、血清生化分析和尿液分析的结果一般正常。犬心包液的细胞学诊断，通常不能对心包积液的原因进行确诊，除非存在感染，而实际上这种感染很少见。X线检查通常显示心影大小增加，该轮廓呈现个圆形（球状）的外观。如果原因是心脏肿瘤，尤其是心脏基底肿瘤，倘若没有或只有少量积液存在，心影可呈现离心性扩大。如果存在心包填塞，后腔静脉可能扩张；也可能出现胸腔积液，如果间皮瘤是心包积液的原因，那么更常出现。在大多数情况下，心电图可显示正常的窦性心律至窦性心动过速，偶尔可能出现房性早搏和室性早搏。当存在大量积液时，通常R波高度降低（振幅小于1mV，犬），并且也可能有R波振幅交替变化的图形，简称电交替。这是由心脏在心包积液内摆动引起的。超声心动图是检查心包积液最敏感和最特异性的方法。在大多数肿瘤性积液的情况下，超声心动图上能观察到肿瘤。当存在心包填塞时，右心房壁和右心室壁在收缩或舒张时会塌陷。
7.3
治疗
心包填塞的动物需要使用导管进行心包腔机械引流（心包穿刺术）。药物治疗在减少心包积液方面通常无效。对于急性心包填塞禁用利尿剂，因为它们能降低血容量，进一步导致心输出量减少。心包穿刺术通过右侧胸壁第四至第五肋间隙肋软骨交界处正上方放置导管进行。超声心动图可用来指引导管，放置在心包最接近胸壁和液体最膨胀的地方，但不是必需的。可将一个注射器或带有阀门和注射器的延长装置（首选）连接到该导管。一旦胸壁穿透，该系统必须一直与空气隔离，以避免发生气胸。间歇吸气时将导管直接穿向心脏，当进入心包，液体（通常是血样的）会自由流入注射器。应小心地将覆盖针的导管穿进心包。将液体放置于玻璃管中或是含有凝血酶的管中，以免由于血液从心脏吸入导管后发生凝固，一旦发生凝固要将导管从其插入的心腔中撤除。应尽可能多的抽出心包内液体，并且提交样品用于分析。心包穿刺术相对容易操作，且很少有严重的并发症。但在进行心包穿刺之前，建议使用超声心动图确认心包积液的存在。在进行心包穿刺之前和之后，需要立即给予注射液。大多数能引起肿瘤性积液的肿瘤，其化疗效果不佳。
当怀疑是原发性心包炎时（即超声心动图未见大量可见区），畜主应认真观察动物反复出现的症状。如果发生了这种情况，需要再次进行心包穿刺术。在进行第三次心包穿刺后，通常建议进行心包部分切除术。尽管犬心脏基底肿瘤能长到非常大，并可影响周围组织的功能，但其很少转移。如果继发于心脏基底肿瘤的心包积液复发，应考虑进行心包部分切除术。在心包部分成功被切除后，犬能够存活2年以上。发生右心房血管肉瘤后，常预后不良。许多患犬在诊断时，常出现转移或微小转移（最常转移至肺部，但X线检查不明显）。
崔朝勇
专长：小动物内科疾病，尤其是在犬猫心脏病和糖尿病的诊断和治疗中，有很多成功经验。
年毕业于河南科技大学，取得兽医学士学位，并于同年考取全国执业兽医资格证书。现任医院完全分院主治医生。
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声明
宠医客特邀AO骨科培训机构认证教师，具有多次AO、ECVS、ACVS、转诊兽医教育项目授课经验的骨科认证专家Dr.Ron带来四天均含理论及实操的复杂骨折修复课程；本次课程共11个专题，基本涉及复杂骨折修复的重要内容，四天共安排10个专题实操，学完理论即动手实践，都是你学到即用即创收的干货。扫描下方
