临床上经常会遇到急性胸痛患者，典型的，大家很快就能建立诊断并完成治疗。但是，遇上不典型的胸痛病例时，年轻的急诊大夫们又该如何处理呢？下面，结合一个真实病例，大家一起来学习吧。胸痛的鉴别诊断一、病史资料：1、封某，男，73岁，因“剧烈胸痛六小时”于-05-:15入院。期间无发热和咳嗽，无腹痛和呕吐。2、无外伤和手术史；既往有高血压病史五年；吸烟60支/日，连续30年。3、患者初诊时的情况：生命体征平稳，血压/65mmHg，口唇无紫绀，胸廓无压痛，呼吸平稳，18次/分，双肺呼吸运动对称，叩诊清音，听诊未闻及干湿性罗音。心界正常，未闻及震颤，HR:76次/分，律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无压痛和反跳痛，腹水（－）。双下肢无水肿。神经系统正常。4、重复一下患者就诊时的主要症状：剧烈胸痛，向后背和双肩放射，呈压塞样，疼得几乎要大喊大叫，持续六小时不缓解。二、心电图检查：上图心电图：窦性心律，下壁导联＋V5＋V6导联ST段呈小幅上斜型抬高，非弓背样抬高，未见病理性Q波。三、心肌酶谱等检查：心梗三联：CKMB和MYO明显升高，TNI正常；BNP结果正常。四、病史小结：突发的剧烈胸痛，向后背和双肩部放射，心电图无典型的急性心肌梗死图型，心梗三联指标中CKMB和MYO升高，关键性的TNI指标却不高。问题：究竟是什么原因引起了程度如此剧烈的胸痛呢？关于急性胸痛的诊断1是心肌梗死吗？可能性较大。但是，也有不支持的地方：1、TNI结果不高。一般胸痛持续时间超3小时，如果是急性心肌梗死的话，TNI就可能会升高；2、心电图不典型。6小时以上的剧烈胸痛，心电图无病理性Q波和相关导联ST段弓背型抬高，诊断急性心肌梗死依据不充分；3、剧烈的胸口疼痛，向双肩背放射，会不会是主动脉夹层呢？2是主动脉夹层吗？也有可能。主要依据：1、TNI不高；2、心电图上没有典型的相关导联ST段弓背样抬高和病理性Q波形成；3、胸痛向双肩背部放射。3其它可能的疾病呢？如创伤性血气胸、自发性气胸、肺动脉栓塞、胸膜炎、急性心包炎、消化性溃疡（穿孔）、胆囊结石以及胰腺炎等，结合该患者的病史特点，上述疾病存在的可能性不大。限于本文篇幅，在此不作进一步的详述。当然，如果情况允许，也可以将患者收住急诊观察，根据情况，继续完善相关的检查。本例胸痛的特点：1、胸痛以闷痛为主，并非撕裂样疼痛；2、CKMB和MYO已经开始升高，急性心梗不能完全排除。继续复查，后续的TNI结果可能会升高。如果开始就引入超敏肌钙蛋白的检测，结果可能就是阳性；3、患者就诊时的血压不是很高。根据上面的分析，该患者胸的痛原因仍倾向于诊断急性心肌梗死的可能。结合笔者以前的经验：部分左冠状动脉回旋支（LCX）闭塞的患者，心电图可以正常，不一定会出现急性心肌梗死的典型图形和动态演变。因此，主动脉夹层的可能性相对要小一些。治疗策略1、进行胸痛的危险分层，考虑为急性心肌梗死的，立即口服负荷剂量的双联抗血小板药物；2、行急诊冠状动脉造影检查。如果明确为血管闭塞，则直接行冠状动脉介入治疗；3、如果冠状动脉血管基本正常，排除了急性心肌梗死，则直接进行主动脉造影，或者行急诊主动脉CTA检查，完成主动脉夹层的诊断。4、如果排除了急性心肌梗死和主动脉夹层，胸痛仍不缓解的，还需要行后续的检查，包括外周血象、血尿淀粉酶、动脉血气分析、肺动脉CTA，胸腹部的CT扫描等检查，尽早明确急性胸痛的诊断。一、冠状动脉造影检查：上图右冠造影无严重狭窄。上图回旋支（LCX)闭塞，见划圈处。上图前降支（LAD）轻中度狭窄。冠脉造影结果：回旋支急性闭塞至此，该患者诊断基本明确：急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。这跟我们之前的分析是相吻合的，即LCX闭塞，引起了心肌梗死和剧烈的胸痛。由于心电图不典型，肌钙蛋白不高，急性心肌梗死可能会被漏诊，造成手术的延误和病情的恶化。如果再被误诊误治为其它疾病，其结果可想而知。年轻的值班医生需要加强学习，减少误诊的发生。二、经桡动脉微创介入治疗上图血栓抽吸后行球囊扩张。上图球囊扩张后送入支架，支架定位。上图支架植入后LCX恢复了正常血流。上图术前（左）和术后（右）比较，闭塞的LCX成功开通，恢复了心肌的血供。术后，穿刺部位压迫器止血（微创）。复查心梗三联指标，结果全部升高。最终结果：患者的胸痛症状迅速缓解小结：临床上遇到不典型的胸痛，大家切莫大意：一定要详细询问跟胸痛相关的细节，全面地体格检查、追踪心电图和心肌酶谱的改变，进行综合评估和危险分层。值班医生既要加强工作责任心，更要善于比较，学会思考，动态观察。根据急性胸痛的诊治流程，制定合理的诊疗策略，尽早明确诊断，因病施治。只有这样，才可能减少误诊和漏诊，避免不必要的悲剧发生。txjkshpd转发，产生力量添加
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