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封面摄影：邓敏兴老师

有诗叹云：失守街亭罪不轻，堪嗟马谡枉谈兵辕门斩首严军法，拭泪犹思先帝明

经夷陵之战，蜀汉打光的家底，刘备白帝城托孤，撒手西去。自此蜀汉进入第二季：刘禅时代，不，诸葛亮时代。诸葛亮接手的是一个烂摊子，更可怕的蜀汉集团人心不齐，三派人马相互拆台：益州土著只想安心过太平日子，谁当老大无所谓，表面上迎逢。原老大刘璋的东州集团，属少数派，被刘备抢了位子，恨不得食肉寝皮，乐得看热闹。荆州集团，外来户当权派，所谓强龙压不过地头蛇。刘备在世时，靠个人权威维护着集团正常运转。刘备托孤时，面对亲密战友诸葛亮也留了一手：另一顾命大臣益州派李严牢牢掌握军权。如何夺了李严的军权，成为蜀汉名符其实的第一人？战争是最好的手段。于是借口传承先帝遗志，还师中原，对反动派曹魏集团发动“北伐战争”。行军打仗，完全拼的是人才与综合国力。可怜三国时期全中国人口才万，抵不上现时温州的人口数。蜀汉才区区90万，面对多万曹魏，自保尚且无力，诸葛亮逆天而行，胸脯拍的震天响：曹魏帝国主义亡我之心不死，曹魏帝国主义和一切反动派都是纸老虎，敌人一天天烂下去,我们一天天好起来。

一出祁山战图意图：占领甘肃

国力不足人才凑，都有哪些人才啊？马谡第一个站起了起来，马谡骄傲是有资本的，我马氏五常，根正苗红，我哥马良，随先帝出征，为国捐躯，我也是烈士的亲属。更难能可贵的是，刘备行军打仗，基本上把诸葛亮晾在一边，安排的都是后勤工作，这让自诩“有经天玮地之才”的诸葛亮灰头土脸，暗自神伤，而马谡就在这个时期发现诸葛亮这个潜力股，主动抱上大腿。马谡自幼饱读兵法，好论军计。诸葛亮向来对他深为器重，每次接见谈论，从白天到黑夜，也学刘备最高规格的奖赏：寝则同床。面对马谡时不时送上的高帽：如“论诸葛承相的战略思想”、“七擒孟获背后的战略思考”等，诸葛亮再清高，也免不了俗，一一笑纳。视马谡为自已的绝对心腹，于是回报以“蜀汉脊梁”、“蜀汉杰出青年”、“岷江学者”等，并大力资助其“蜀汉社科院课课题：论诸葛亮治国思想。

就在诸葛亮精励图治，抢权夺班这6年中，曹魏政权已平稳过度到第三代曹叡手中，自从刘备死后，“蜀汉威胁论”在魏国已经是过时的言论了。此时的蜀汉，在曹魏眼里已经不足为患，国家主要精力都用来防备北方游牧民族和江东吴国。为配合大军北伐，诸葛亮策反位于宛城的孟达叛魏，这孟达也是一条汉子，从前刘璋的部下，投靠刘备，关羽败走麦城时，向他求援，竟见死不救，怕刘备秋后算帐，主动投靠曹操。他这一叛变，司马懿前去镇压，为诸葛亮北伐扫除一压力，所以，诸葛亮对司马懿唱起“空城计”根本就是子虚乌有。同时，诸葛亮派赵云带1万多人出斜谷，只是用作疑兵，将镇守长安的曹真主力吸引到宝鸡郿县。好一个诸葛亮，好一个调虎离山之计，把曹魏能打的两个司马懿、曹真调离主战场，好让自已在在甘肃大展拳脚，抱腿男不是说我不能带兵打仗么，看好了，轮到我诸葛表演了。

一出祁山路线及地形图

年初，诸葛亮纠结蜀汉全部家底8万新兵蛋子，从汉中雄赳赳了出发，一出祁山，进军甘肃天水。兵不血刃，不数日天水、南安、安定皆降，陇右五郡中只有离得较远的广魏和陇西郡不肯降。曹叡派战神张郃五万铁骑从长安火速赴甘肃救援。从关中平原到甘肃天水，只有两条路可走，一是沿渭河而上，行军不便。另一条是经过六盘山番须道进军，而街亭就是咽喉所在，只要守住街亭，阻击张郃，只要拖住魏军一个月时间，凉州就是蜀汉的了。派谁去呢？魏延表示镇守汉中十年，固若金汤，非我莫属。王平表示我来自汉中，熟悉地形，能与老乡打成一片。这时马谡跳将出来，表示自已熟读兵书，愿立军令状，誓死守住街亭。诸葛亮有心栽培马谡，是该让他镀镀金了。对魏延与王平说，马谡系蜀汉有为青年，理论能力强，课题文章不少，未来的接班人，这次他为主将，王平你为副将，领兵二万，有事相互商量。至于魏延，这次做为后援，同时也好好休息，陇右二郡的攻坚战，还得仰仗你。

红军蜀汉进军路线图，蓝军曹魏反击路线

我们先来介绍一下街亭，位于我们敬爱的武大大老家东南二十华里。这里的地形，标准的南北两山夹一谷，宽处6公里、窄处1公里，长达十几公里的开阔地带，自古以来，此地为“五路总口”，是关陇大地之咽喉，战略地位十分重要。北山脚下有一条河流，此处权当不用防守。只要固守河流南岸到南山之间的平地，以及坡度平缓的南山即可。马谡作为文官，从未冲锋陷阵过，虽然一肚子兵法，但到真刀真枪的时候立刻就眼高手低了，探子来报：“魏将张郃即将走出陇山，兵马数万。”马谡一下子就慌神了：“我擦，承相情报有误啊，这开阔地如何防守？”史载马谡此时“举措烦扰”，也就是下达的指令多且杂乱，有些慌了手脚。片刻慌乱之后，马谡深吸一口气，理了理被风吹乱的长发，大手一挥：占据南山，居高临下进行防守。“马总，承相可是让我们当道下寨，与张郃正面刚”面对王平疑惑的眼神：“苕货，你真女子之见，你张口一个承相，闭口一个承相，有道是将在外，君命有所不受。兵法云：凭高视下，势如劈竹。”“可是，张郃如果断了我们的水道，我们拿什么与他正面刚？”“没听说破釜沉舟、背水一战，置之死地而后生，这样会激发我蜀汉子弟兵无穷的斗志，我们可是由特殊材料构成的”。王平见状，看来是说服不了嘴炮马谡，于是提出分兵一千驻扎山下。

街亭附近的山，准确地说叫塬

张郃是魏国的百战名将，人狠话不多。四易其主，最后才跟随曹操攻乌桓、破马超、降张鲁，从河北到塞外，从荆州到雍凉，祖国大好河山处处都留下了张将军斩将夺旗的传说。老张率军来此一看立刻笑哈哈，心说居然还有这种操作，立刻派精锐切断水源，围而不攻。“我倒想看看，蜀匪是什么特殊材料做成的？三天不喝水，啥材料也得怂”。于是马谡失街亭，为避免被魏军包饺子，诸葛亮慌忙下令全军撤退至汉中，轰轰烈烈的第一次北伐损兵折将，宣告失败。我们不笑马谡纸上谈兵，而是笑诸葛亮不自量力，根本原因是蜀国缺人，刘备的夷陵之败后果太严重了，蜀国基本损失了一代人，合格的将领没剩几个。一个豪无实战经验嘴炮带二万乳臭未干的新兵蛋子，面对身经百战的张郃和同样打起仗来嗷嗷叫的五万魏军精锐骑兵，马谡失街亭是必然的。当然让我来指挥一切就简单多了，同马谡一样占领南北双山，机关枪一架，加载无限子弹模式，料张郃插翅难飞。

张郃同志用实际行动告诉我们：兵无常势，水无常形。同理，治病救人的医疗战场，面对一个个复杂的个体，一个个面目千变万化的病匪，指望层出不穷的指南当兵书来应付，殆矣。近期一蒙面病匪出其不意，如马谡一样占据中央前回高地，居高临下，狞笑着向我发起挑战：抱腿男，我不需要水源，看你耐我何？

一日门诊遇一青年女性，有垂体微腺瘤史，溴隐亭片一天一片。有慢性乙型肝炎史，未应用抗病毒药物。三天前突发左口角抽动，伴舌抽动，无相应部位麻木及疼痛，无头痛。意念不能近制，煎熬数日后求诊。

明目张胆的症状，就是症状性癫痫，部分运动性发作。根据受累部位，大约定位于右中央前回。起病急，边招呼也不打一声。根据既往遇到类似病例所得实战经验，脑海中闪过皮层静脉血栓、MELAS、肿瘤及血管炎等可能。当即行急诊CT、脑电图检查，脑电图提示弥漫性慢波，多灶性痫样放电（各导联均出现），让人大失所望的是头颅CT竟清清白白，似乎在嘲笑我的定位。收获也不是没有，至少可以排除占位。于是头颅MRI检查，处方奥卡西平，交待其副作用，并交待如出现全面强直－阵挛发作，来我院急诊。

头颅MRI示右中央前回局灶性一孤立卵圆形病灶，累及皮层下白质，弥散高信号，无强化。MRI毕，等待住院期间，应用奥卡西平情况下，左口周及舌抽搐非但没减轻，频率增加，并出现右无名指也口周频率一致的抽动，似乎提示病灶范围增大。

单纯就病灶而言，边界清晰，卵圆形，如同一个血气方刚小伙终究被社会磨平了棱角，显得圆滑，事故，如同现时的自已，怨不得自已，除非少数强硬如陈独秀，绝大多数人必由之路。如果不是它引发的症状，甚至觉这病灶有些可爱。那它会是什么呢？

1.皮层动脉源性梗死：记得有一年与杜撕友，张在强主任互撕，进行性意识障碍老人，也是由于类似皮层病变起病，当时拒绝梗死可能。结果MRA出来后被天坛帮生生打脸，每每回想起来，还觉面部疼痛。当然这例可能性不大，哪见过梗死如此顽强的抽搐呢。

2.皮层静脉血栓：可以出现沿皮层分布的病灶，也可以出现类似反复相应部位抽搐。但一般呈静脉性梗死，可以跨皮层分布，可呈曲老师所说的cSAH，SWI序列可出现脑沟低信号，仔细寻找可能找到点征或条索征，一般不会出现弥散高信号，这例委实不支持。

3.渗透性脱髓鞘：可以单独出现类似皮层异常信号，弥散可以高信号。但一般不会孤立出现，双侧皮层不对称出现或合并底节区相对对称的病灶，但一般有严重基础病合并，不会平白无故发生。且症状表现意识、精神及锥外系症状，此例亦不符。

4.血管炎系列：正如初爷所说，原发性中枢神经血管炎非常罕见，甚至可以到忽略不计的地步。但继发性血管炎，如神经梅毒等，一般增强可见相邻脑膜强化，且症状也不符。

5.MOG抗体相关相关疾病：近年来认识的疾病，有时可以出现皮层病变，让人防不胜防。

6.临床孤立综合征或影像孤立综合征

当然还有很多累及皮层的病变，如果再罗列下去，感觉自已在装B了，罢了，先按这这些进行相关检查。腰穿常规、生化无殊，寡克隆带阴性，AQP4、MOG抗体及自免脑抗体阴性，断了相关念想。ANA抗体1：，其他抗体阴性，风湿科会诊不能诊断什么，随访。

症状在继续，甚至频率加重，特别观察夜眠中症状仍存在，可以说是部分运动性癫痫持续状态，治疗加了德巴金、左乙拉西坦片，三联抗癫痫药物，症状仍控制不住。

复查影像显示脱鞘的痕迹

家属坐不住了，携片至上海某院（非复旦系）神外会诊，神内神外人是二个体系，思路可能完全不同，让活检。我说你是想手口瘫么？我还不是没投降么？看来不对敌人发动围绞是不行了。在排他性诊断诊断基础上，诊断临床孤立综合征，在抗乙肝病毒药保护下，老革命激素出阵，如同张郃一样身经百战的老战士，所到之处，盘亘在中央前回的病匪抵挡不住，如同马谡一样，溃不成军，夺路而逃。

住院后半月，患者发作频率减少，看来一切尽在掌握中。改口服激素，带药出院。

出院后半月，患者抽搐症状完全消失。让渐停激素及抗癫痫药。

出院后一月，复查头颅MRI，病灶消失，让停所有药物。会复发么？理论上当然有复发可能，我只能说熬过三年不复发，可能性就小了，咋说呢？必须要给家属及患者一个希望，如其活在恐惧中，不如许美好的期许，活下当下最要紧。

最终诊断：临床孤立综合征。

马谡失街亭，也不是一点收获没有。有一武姓蜀兵凭一身硬功夫，硬是突破张郃大军的封锁线，突至街亭西北20华里，被一农户收留，永远在秦安大地上扎根下来，开枝散叶。川人的聪慧与陇人的坚忍在这家人的血液中一代一代流淌下来，这便是兰大二院武国德主任身世之迷，与同先祖一般，集聪慧与坚忍于一身，兼济天下的情怀，处处散发着人性的光辉。

中武国德主任，右苏大二院曹勇军主任：凭吊街亭古战场

医院柳青主任，质朴的山西汉子，相识于丁香园，相认于太原。神经介入、电生理、病理均有涉足，与同其老乡张辽、关羽一样，善打攻坚战。

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